急性心肌梗死合并室間隔穿孔13例臨床分析

楊鵬偉 于運福 陳小貞 王忠民 孫玉梅 李 文 閆繼鋒

(河南省胸科醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 鄭州 450008)

并發(fā)室間隔穿孔是急性心肌梗死(AMI)最嚴重的機械性并發(fā)癥之一，病情兇險，死亡率高，一旦發(fā)生，往往迅速發(fā)生心力衰竭、心源性休克而導致死亡。內(nèi)科保守治療效果極差，緊急外科手術有時成為挽救患者生命的重要手段，但風險大，死亡率高。臨床中對于AMI并發(fā)室間隔穿孔患者應盡早做出診斷，采取積極有效的治療措施顯得至關重要。本文回顧性分析13例AMI合并室間隔穿孔患者的臨床資料，以提高對該病的認識及診治水平。

1 資料與方法

我院2000年1月至2010年6月收治的AMI并發(fā)室間隔穿孔患者13例。男4例，女9例，年齡60～78〔平均(59.4±14.8)〕歲。均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)AMI的診斷標準:①典型胸痛持續(xù)30 min以上;②相鄰兩個導聯(lián) ST段抬高 ＞1 mm;③心肌酶升高大于正常值2倍。室間隔穿孔的診斷標準:①體格檢查:胸骨左緣4～5肋間可聞及新出現(xiàn)的、響亮的全收縮期雜音，多伴有震顫;②超聲心動圖檢查:室間隔回聲連續(xù)性中斷，由左向右分流，除外腱索斷裂;③左室造影檢查:確定室間隔缺損的部位、大小，對比劑從左心室向右心室分流。以上3項診斷標準中，前2項無創(chuàng)診斷檢查往往已能確立診斷。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點分析 梗死部位:前壁或廣泛前壁10例，下后壁3例，合并室壁瘤形成3例。心功能Killip分級Ⅳ級7例，Ⅲ級4例，Ⅱ級2例。合并疾病:高血壓12例，2型糖尿病9例。13例患者確診后均進行內(nèi)科保守治療，均使用了小劑量硝普鈉、大劑量多巴胺、利尿劑及硝酸酯類等治療。其中6例(46.2%)接受靜脈溶栓治療，8例(61.5%)應用了主動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)支持，6例(46.2%)患者于穿孔后接受外科手術治療，存活4例。手術方式:4例為室間隔修補+冠狀動脈旁路移植術(CABG);2例為室間隔修補+CABG+室壁瘤切除術。3例(23.1%)于穿孔后10～14 d行介入封堵室間隔穿孔，后擇期再行冠脈支架術，其中室間隔穿孔靠近心尖部2例，肌部1例。

2.2 室間隔穿孔的特點 AMI后24 h內(nèi)發(fā)生穿孔者3例(23.1%)，1～7 d內(nèi)發(fā)生穿孔者10例(76.9%)。心前區(qū)疼痛加重8例，出現(xiàn)急性呼吸困難5例。13例均經(jīng)超聲心動圖證實，穿孔部位在室間隔近心尖部11例，2例在肌部，穿孔直徑為0.4～2.6 cm。左心室射血分數(shù)(LVEF)35.8% ～19.6%(平均31.6% ±6.4%)。

2.3 冠狀動脈造影結(jié)果 8例患者完成冠狀動脈造影及左心室造影檢查，結(jié)果顯示梗死相關血管:前降支7例，右冠狀動1例;梗死相關血管均為完全閉塞，均無側(cè)支循環(huán)形成，室壁瘤形成3例。3支血管病變6例，2支血管病變2例。

2.4 死亡病例分析 13例患者中2例單純進行內(nèi)科保守治療，均死亡，死亡原因:心源性休克1例，多臟器衰竭1例。本組中有2例患者在等待外科手術過程中因心力衰竭加重而死亡;外科圍術期死亡2例，手術死亡率33.3%，其中1例術后死于嚴重低心排血量綜合征;1例死于多臟器衰竭。3例行介入封堵加冠脈支架術患者均痊愈出院。

3 討論

AMI并發(fā)室間隔穿孔是一種少見但是非常嚴重的并發(fā)癥，自然病程兇險。有報道AMI后及時進行心肌再灌注治療可使室間隔穿孔的發(fā)生率降低為0.2% ～0.34%〔1〕。說明有效的血運重建可以降低AMI的機械性并發(fā)癥。AMI并發(fā)室間隔穿孔的危險因素包括:高血壓、高齡、女性、不吸煙、既往無心絞痛或心肌梗死、梗死相關血管的完全閉塞、缺乏側(cè)支循環(huán)、前壁心肌梗死等〔2〕。本組中合并高血壓的老年女性患者前壁心梗較多與此相符。室間隔穿孔的冠狀動脈造影結(jié)果，有報道室間隔穿孔多為單支血管病變，梗死相關血管多為前降支，也有報道單支血管病變和多支血管病變各占50%左右。本組中8例接受冠狀動脈造影檢查，梗死關血管均為完全閉塞病變，未建立良好的側(cè)支循環(huán)，其中3例合并室壁瘤。說明此類患者心肌梗死面積較大，梗死部位缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，這是心肌梗死出現(xiàn)室間隔穿孔的一個非常重要因素。

AMI后室間隔穿孔一旦發(fā)生，內(nèi)科保守治療、介人或外科手術治療應取決于穿孔的大小、血流動力學的程度。內(nèi)科保守治療主要有:①維持循環(huán)功能穩(wěn)定，包括:IABP、應用強心、利尿、擴張外周血管等藥物;②維持呼吸功能穩(wěn)定，包括:面罩吸氧、機械通氣治療，提高氧分壓及血氧飽和度。IABP可提高患者的生存率，目前已作為外科手術修補前的一種過渡性支持治療。但內(nèi)科保守治療只是一種姑息性治療，多數(shù)患者因為AMI后心功能受損，治療過程中常常因為病情突然惡化而死亡。本研究中單純藥物治療的3例患者均死亡，死亡率高達100%，另2例雖然應用了IABP，仍在等待外科手術中死亡。

介入封堵治療室間隔穿孔既往主要應用在外科修補術后殘余分流或慢性的室間隔穿孔，但近幾年國內(nèi)外學者在急性期為患者實施了封堵，均取得了較好的臨床效果，目前已成為早期治療AMI合并室間隔穿孔的另一種治療方法。Thiele等〔3〕為29例室間隔穿孔的患者在急性期實施了即刻封堵術，從穿孔至封堵平均時間是1 d，30 d生存率為35%，平均隨訪730 d，生存率為31%。荊全民〔4〕等為3例AMI合并室間隔穿孔患者進行室間隔封堵術，并擇期完成冠脈支架術，取得了較好效果。本組中2例室間隔穿孔靠近心尖部，1例肌部穿孔均行介入封堵室間隔穿孔，并擇期行冠脈支架術，取得了較好的臨床效果，分析原因可能與室間隔穿孔直徑較小血流動力學影響較小有關。

既往一直認為，室間隔穿孔修補手術應當推遲到AMI發(fā)生后4～6 w較為安全。然而隨著對本病認識的深化，發(fā)現(xiàn)穿孔后1 w內(nèi)病死率高達70%，能夠等到1個月后手術的患者僅15%，多數(shù)患者依靠內(nèi)科保守治很難維持到這一階段。目前主張早期手術治療，美國心臟學會/美國心臟病學學會(ACC/AHA)〔5〕對于AMI治療的建議是除非患者不愿接受手術治療或有手術禁忌，否則應對室間隔穿孔的患者進行急診手術，手術方式為室間隔穿孔修補術同時行CABG術。

臨床中應當對AMI并發(fā)室間隔穿孔患者盡早作出診斷，并具體分析患者的情況:如果保守治療不能改善者，應盡早行介入或手術治療;當AMI并發(fā)較大的室間隔穿孔時，導致血流動力學進行性不可逆惡化，急診手術是惟一有效的治療方法〔6〕。

1 Birnbaum Y，F(xiàn)ishbein MC，Blanche C，et al.Ventricular septal rupture after acute myocardial infarction〔J〕.N Engl J Med，2002;347(18):1426-32.

2 Yip HK，F(xiàn)ang CY，Tsai KT，et al.The potential impact of primary percutaneous coronary intervention on ventricular septal rupture complicating acute myocardial infarction〔J〕.Chest，2004;125(5):1622-8.

3 Thiele H，Kaulfersch C，Daehnert I，et al.Immediate primary transcatheter closure of postinfarction ventricular septal defects〔J〕.Eur Heart J，2009;30(1):81-8.

4 荊全民，韓雅玲，藏紅云，等.介入性方法治療冠心病急性心肌梗死合并室間隔穿孔(附3例報告)〔J〕.中國實用內(nèi)科雜志，2003;23(11):670-2.

5 Antman EM，Anbe DT，Armstrong PW，et al.ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary:a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines〔J〕.J Am Coll Cardiol，2004;44(3):671-719.

6 Siondalski P，Jarmoszewicz K，Rogowski J，et al.Emergency surgical closure of postinfarction ventricular septal defect on the beating heart〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2007;6(2):160-2.