骨髓增生異常綜合征低危組老年患者細胞形態在診斷分型中的意義

張 寧 劉秀杰 金潔萍 (遼寧醫學院附屬第一醫院血液科，遼寧 錦州 121001)

骨髓增生異常綜合征(MDS)是一組異質性克隆性造血干細胞疾病，其生物學特征是髓系細胞一系或多系發育異常(或稱病態造血)和無效造血，可以伴有原始細胞增多〔1〕。MDS多發生于老年患者，中位發病年齡69歲，且以男性居多，在70歲以上老年人群發病率更高，可達30/10萬〔2〕。隨著我國人口老齡化，MDS的發病率逐年增高。在MDS診斷及分型中，尤其是低危組的診斷存在一定困難。本文對2002～2007年我院診治的92例低危組(FAB分型〔3〕)MDS老年患者用WHO新標準〔4〕進行重新分析，探討骨髓細胞形態改變在MDS診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2002年1月至2007年5月在我院就診的符合MDS診斷標準的92例低危組MDS老年患者，均收集臨床資料，進行外周血、骨髓形態學及染色體核型分析并進行隨訪。

1.2 方法

1.2.1 骨髓、外周血細胞制片及分類要求 制備薄的邊緣光滑的骨髓片，采集新鮮標本，染色效果滿意，能識別胞質中的顆粒及胞質的酸堿性。鐵粒幼細胞染色要進行核的復染。骨髓細胞分類計數500個有核細胞，外周血計數200個白細胞。計數各種細胞形態及改變的細胞的比例。

1.2.2 細胞化學染色 中性粒細胞堿性磷酸酶染色(N-ALP)采用取代苯酚法。有核紅細胞糖原染色(PAS)采用過碘酸-雪夫反應。鐵染色采用普魯士藍染色法。小巨酶細胞酶標染色采用巨核細胞酶標試劑盒SAP法(協和干細胞基因工程有限公司提供)。

1.2.3 染色體核型分析 骨髓細胞經24～48 h培養后，收集細胞常規制片，G顯帶和熒光原位雜交(FISH)，根據細胞遺傳學國際命名體制(ISCN，1995)判定核型異常。

1.2.4 診斷標準 按2008年WHO標準〔4〕重新分型。

1.2.5 WHO關于病態造血的診斷標準〔5〕血細胞發育異常的表現，即所謂病態造血的血細胞形態學改變，是診斷MDS的基本依據。判斷各系別有否發育異常的定量標準為該系有形態異常的細胞≥10%:①紅系:計數100個有核紅細胞，巨幼樣變、核出芽、多核細胞和核碎裂細胞≥10%;②粒系:計數100個中性粒細胞，胞質內無顆?；蛏兕w粒、假Pelger-Hùet異常和分葉過多細胞≥10%;③巨核系:計數至少25個巨核細胞，小巨核細胞≥10%。

2 結果

2.1 患者一般資料 92例成人MDS患者中位年齡69歲，其中男55例，女37例，男女比例1.49∶1，年齡60～94歲，平均(75.12±14.48)歲。

2.2 外周末梢血細胞計數 初診時末梢血計數白細胞(0.41～5.35)×109/L，平均(2.56±1.78)×109/L;血紅蛋白35～127 g/L，平均(65±15)g/L，血小板(8.65～338)×109/L，平均(85.51±11.13)×109/L。其中一系減低 14例(15.21%)，二系減低36例(39.13%)，三系減低42例(45.65%)。成熟型紅細胞形態異常、大小不等常見，并可見巨大血小板。

2.3 按WHO標準分型結果 RCUD 17例(18.48%)，其中RA 8例，RN 2例，RT 7例;RARS 4例(4.35%);RCMD 64例(69.57%)，其中RCMD 48例，RCMD-RS 16例;5q-綜合征1例(1.08%);MDS-U 6例(6.52%)。

2.4 骨髓涂片增生程度及細胞形態學改變 ①92例患者增生極度活躍1例(1.09%)，增生明顯活躍48例(52.17%)，增生活躍32例(34.78%)，增生低下11例(11.96%)。②細胞形態改變:一系病態造血占42.35%，二系病態造血36.47%，三系病態造血14.12%，其中紅系病態造血中包括核異常(巨幼樣變80.5%，核碎裂65.1%，核出芽57.0%，多核紅細胞45.3%，核間橋38.5%)以及胞質異常(胞漿空泡11.5%)。粒系病態造血包括假 Pelger-Hùet異常 59.8%，胞漿內顆粒過少或無51.3%，分葉核細胞分節過多15.4%。巨核系病態造血包括淋巴樣小巨核細胞75.6%，小單元核巨核細胞70.1%，小雙元核巨核細胞31.2%。③骨髓細胞鐵染色:92例患者中，外鐵(+)～()19例(20.65%)，外鐵()～()73例(79.35%)，細胞內鐵陽性率平均85.53%，可見環形鐵粒幼細胞20例(21.74%)。骨髓細胞形態無異常者6例(6.52%)。46例(50.00%)通過臨床表現、血液骨髓涂片細胞形態改變及骨髓活檢而確診。

2.5 骨髓活檢 92例中增生極度活躍至活躍83例(90.22%)，增生減低9例(9.78%)，74例(80.43%)粒系、紅系、巨系三系均有不同程度的病態造血，粒系有幼稚前體細胞異常定位(ALIP)5例(5.43%)。紅系細胞以巨幼樣變為明顯，巨核系可見小巨核細胞63例，伴骨髓纖維化2例。

2.6 WHO標準中染色體核型異常 92例患者進行了G顯帶染色體和FISH檢查，除了21例培養失敗未完成分析外，71例有完整染色體結果的病例中，染色體核型正常63例(88.73%，63/71)，染色體核型異常8例(11.27%，8/71)，異常染色體以+8最多見(8例中5例)，其次為 del(20)(8例中2例)。1例患者中有復雜染色體核型異常，以RCMD核型異常比例為最高。

3 討論

隨著對MDS研究的不斷深入，2001年WHO提出的MDS分型標準〔6〕已逐漸取代之前的 FAB標準〔3〕，2007年維也納會議討論提出MDS最低診斷標準〔5〕，并于此次會議細化了“病態造血”的定義，對骨髓細胞形態改變進一步明確。2008年提出的新的診斷分型〔4〕RCUD及重新定義MDS-U，使我們對 MDS低危組的診斷更加明確。雖然WHO對MDS的診斷分型標準幾經修訂，并將遺傳學加入診斷標準，為臨床診斷MDS提供了更加可靠的依據，但是對于MDS低危組的診斷，在臨床實際工作中，特別是沒有開展染色體核型分析的醫院，骨髓細胞形態的改變仍是診斷MDS的基礎，并有著不可替代的作用。本組回顧性分析的92例MDS患者中，55.43%(51/92)完全依靠骨髓涂片和骨髓活檢結合臨床表現明確診斷，低于上海市中美聯合白血病協作組〔7〕報到的89%，主要原因為本組病例不包括高危組，高危組以伴幼稚細胞增高為主，在細胞形態上判斷相對容易，可靠性高，低危組病態造血在形態上判別較復雜，需進一步結合病史及其他資料動態觀察。MDS的發生是一個不斷演進的過程，通過隨診可以提高MDS的診斷率，對于初診時未能診斷 MDS的39例患者，經過2年隨診，半年診斷率為12.82%(5/39)，1年診斷率為38.46%(15/39)，2年診斷率為48.72%(19/39)。通過隨訪發現，低危組轉變高危組RAEB-Ⅰ2例，RAEB-Ⅱ1例，動態觀察可以提高診斷率，同時亦可了解MDS疾病進展情況。通過骨髓病理學檢查，有2例MDS患者合并骨髓纖維化，同期年輕低危組患者中未見此種情況，是老年MDS患者的一個特征。在本組MDS患者中，1例患者未見明顯病態造血，依靠染色體核型分析為5q-綜合征診斷為MDS，于明華等〔8〕研究中指出WHO分型中除5q-綜合征從細胞遺傳學上確立為一個獨立的疾病之外，其他的分型仍完全依靠細胞形態學的評價。因此，在診斷低危組MDS過程中，雖然診斷標準中不斷融入新的方法，但是骨髓細胞形態仍具有重要意義。

1 張之南，沈 悌.血液學診斷及療效標準〔M〕.第3版.北京:科學出版社，2007:.

2 英國MDS指南編寫組.成人骨髓增生異常綜合征診斷和治療指南〔J〕.國外醫學·輸血及血液學分冊，2004;27(3):193-9.

3 Bennett JM，Catovsky D，Danie MT，et al.Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes〔J〕.Br J Haematol 1982;51:189-99.

4 肖志堅.骨髓增生異常綜合征和骨髓增殖性腫瘤的診斷分型應重視的一些問題〔J〕.中華血液學雜志，2010;31:217-8.

5 Vanler P，Homy HP，Bennet JM，et al.Definitions and standards in the diagnosis and treatment of myelodysplatic snydrones:Consensus statements and report from a working conference〔J〕.Leuk Res，2007;31:727-36.

6 Jaffe ES，Harris NL，Stein H，et al.World Health Organization classification of tumours.Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues〔M〕.Lyon:IARC Press，2001:62-73.

7 上海市中美聯合白血病協作組.282例原發性骨髓增生異常綜合征診斷和分型的前瞻性臨床研究〔J〕.中華血液學雜志，2006;27:546-9.

8 于明華，徐澤鋒，李 璘，等.骨髓原始細胞比例不增高的骨髓增生異常綜合癥患者的診斷分型再評價〔J〕.中華血液學雜志，2009;30:3-7.