輸尿管剝脫術(shù)在腎盂、輸尿管癌根治術(shù)中的應(yīng)用

桂士良 曹會(huì)峰 秦文波 遲寶進(jìn) 徐麗萍 楊 宏

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154003)

我院泌尿外科自2008年1月至2010年12月利用腰部單切口聯(lián)合經(jīng)尿道電切術(shù)行輸尿管剝脫，術(shù)共完成改良型腎盂、輸尿管癌根治術(shù)12例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者2例，年齡50～78歲，平均67.2歲，男性5例，女性7例;腎盂腫瘤9例(左側(cè)5例，右側(cè)4例)，輸尿管上段腫瘤3例(左側(cè)2例，右側(cè)1例)。主要癥狀為間歇性無(wú)痛性肉眼血尿，伴患側(cè)腰部不適。B超、CT及靜脈腎盂造影提示有腎盂、輸尿管占位性病變或充盈缺損，直徑0.8～2.9 cm，平均約1.8 cm，未見(jiàn)局部浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象，其中3例輸尿管上段腫瘤行輸尿管鏡檢查并活檢，均提示移行細(xì)胞癌Ⅰ級(jí)改變，膀胱鏡檢未發(fā)現(xiàn)下尿路占位性病變。8例尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，4例陰性。術(shù)前檢查總腎功能及對(duì)側(cè)分腎功能正常，術(shù)后病理報(bào)告為腎盂移行細(xì)胞癌Ⅱ～Ⅲ級(jí)，輸尿管移行細(xì)胞癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2 治療方法 12例患者均取兩點(diǎn)硬膜外麻醉，取健側(cè)臥位，取十一肋間斜切口約9～12 cm，進(jìn)入到后腹腔，于腎周筋膜外完整切除患腎及上段輸尿管。用電刀電灼下段輸尿管斷端，用F6號(hào)輸尿管導(dǎo)管插入下段輸尿管將其送入膀胱內(nèi)，下段輸尿管斷端稍下方處用4號(hào)絲線貫穿導(dǎo)管縫扎輸尿管2次，兩處縫合的方向交叉呈十字形，然后將結(jié)扎處輸尿管套入遠(yuǎn)側(cè)輸尿管內(nèi)。術(shù)區(qū)徹底止血后于腎窩處放置一枚硅膠引流管，按解剖層次縫合切口。改體位為截石位，先經(jīng)膀胱鏡用異物鉗鉗出輸尿管導(dǎo)管，從膀胱內(nèi)拉出尿道外口，此時(shí)可見(jiàn)內(nèi)翻的殘留輸尿管被拖出，輕輕牽拉殘留輸尿管直至顯示輸尿管末端。此時(shí)改用經(jīng)尿道電切鏡，然后環(huán)形切除輸尿管口及周邊約1.0 cm膀胱壁組織，切斷輸尿管膀胱壁段，完整取出輸尿管殘端。充分電凝止血后，觀察無(wú)活動(dòng)出血后膀胱內(nèi)置入雙腔氣囊尿管。

2 結(jié)果

手術(shù)均順利完成，無(wú)1例患者輸血，平均手術(shù)時(shí)間為2.3 h。術(shù)后2～4 d拔除引流管，7～9 d拆線，留置三腔氣囊尿管8～10 d，并始終保持開(kāi)放狀態(tài)以防止反流發(fā)生。平均住院11.3 d。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，無(wú)腹膜后積液及其他不良并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理回報(bào)為腎盂移形細(xì)胞癌Ⅱ～Ⅲ級(jí)，輸尿管移行細(xì)胞癌Ⅰ～Ⅱ級(jí)，定期使用羥喜樹(shù)堿30 mg行膀胱灌注治療1年左右。12例隨訪6～18個(gè)月，平均11.5月，均行尿脫落細(xì)胞、膀胱鏡及B超檢查，除1例患者術(shù)后9個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)腫瘤膀胱內(nèi)種植外，其他無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。

3 討論

腎盂腫瘤多為移行上皮腫瘤，少數(shù)為鱗狀上皮癌及腺癌。近年來(lái)，腎盂癌的發(fā)病率明顯增高，可能與診斷水平的提高或環(huán)境因素等有關(guān)。一般認(rèn)為腎盂惡性腫瘤發(fā)生癌變?cè)醋阅蛞褐械哪撤N致癌物質(zhì)，而腎盂壁薄，淋巴回流豐富，腫瘤常發(fā)生浸潤(rùn)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差〔1〕。腎盂癌多見(jiàn)于40～70歲，男比女多，約為2∶1，歐美報(bào)道腎盂癌的發(fā)病年齡高于我國(guó)〔2〕。早期診斷、早期治療是提高腎盂癌長(zhǎng)期生存的關(guān)鍵。

腎盂或輸尿管癌手術(shù)治療方法主要有傳統(tǒng)的雙切口術(shù)式、腰部切口聯(lián)合經(jīng)尿道電切術(shù)式、腹腔鏡手術(shù)等。腎盂或輸尿管癌傳統(tǒng)的手術(shù)方法即開(kāi)放切除患側(cè)腎臟、輸尿管全長(zhǎng)以及輸尿管開(kāi)口周圍的部分膀胱壁〔2〕，其手術(shù)方法是先側(cè)臥位下切除腎臟并向下游離輸尿管，然后改為平臥位，于下腹部做切口，再向下游離輸尿管至膀胱，切除全部輸尿管和輸尿管開(kāi)口的部分膀胱壁;手術(shù)需要兩個(gè)切口，創(chuàng)傷較大，術(shù)后需在腎窩、盆腔內(nèi)各留置一根引流管，因腰腹部均有切口，致患者術(shù)后翻身困難，增加了痛苦，恢復(fù)較慢。Tsujihata等〔3〕用腹腔鏡行根治性腎切除，再用腰部切口處理全段輸尿管及輸尿管膀胱壁段袖狀切除，與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)比較，在無(wú)瘤生存、腫瘤復(fù)發(fā)、切口種植方面無(wú)明顯差異。與傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)相比，腹腔鏡下手術(shù)有以下優(yōu)點(diǎn):創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快。據(jù)報(bào)道兩種手術(shù)方式效果相當(dāng)，均能達(dá)到治療的目的，但由于腹腔鏡技術(shù)操作要求較高，短期內(nèi)較難熟練掌握，限制了其在臨床治療中的普遍應(yīng)用〔4〕。但是腹腔鏡手術(shù)技術(shù)操作難度較大，短時(shí)間內(nèi)難以熟練掌握;并且腹腔鏡手術(shù)器械價(jià)格昂貴，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)使病人治療費(fèi)用顯著增加，特別是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)保病人限價(jià)及農(nóng)村低收入病人難以接受高額治療費(fèi)，這些特點(diǎn)均影響了其在臨床中的廣泛應(yīng)用。隨著經(jīng)尿道電切技術(shù)在治療前列腺增生、膀胱腫瘤等疾病方面的不斷發(fā)展，它逐漸被臨床醫(yī)生應(yīng)用在腎盂癌的手術(shù)治療中。Valdivia等〔5〕在腎盂癌根治術(shù)中應(yīng)用經(jīng)尿道輸尿管剝脫切除法，即先取腰部切口切除腎及上段輸尿管，然后遠(yuǎn)段輸尿管斷端與導(dǎo)管固定后內(nèi)翻拖出尿道，用電切環(huán)切除膀胱輸尿管口，從尿道取出輸尿管(即腰部單切口聯(lián)合經(jīng)尿道電切鏡行腎輸尿管切除術(shù))取得了良好效果。Sailka〔6〕等比較了28例內(nèi)鏡輔助經(jīng)尿道輸尿管剝脫與32例常規(guī)2個(gè)切口腎輸尿管切除聯(lián)合膀胱袖狀切除，經(jīng)尿道輸尿管剝脫平均手術(shù)時(shí)間(183 min)明顯短于2個(gè)切口的平均手術(shù)時(shí)間(250 min);平均失血量前者 150 ml，明顯少于后者 390 ml。Giovansill〔7〕報(bào)道等認(rèn)為對(duì)上尿路移行細(xì)胞癌切開(kāi)手術(shù)時(shí)經(jīng)尿道用剝脫法內(nèi)鏡切除遠(yuǎn)端輸尿管從尿道拉出是簡(jiǎn)單和安全的操作。

采用腰部單切口聯(lián)合經(jīng)尿道電切技術(shù)行輸尿管剝脫術(shù)應(yīng)注意以下幾個(gè)要點(diǎn):(1)采用經(jīng)11肋間或者切除12肋尖(如患者12肋尖較長(zhǎng))的切口，本組12例病人均采用腰部小切口行腎及輸尿管上段切除術(shù)，切口平均10.5 cm，與腹腔鏡取腎切口相當(dāng)。如術(shù)中顯露困難或粘連較重應(yīng)根據(jù)需要適當(dāng)延長(zhǎng)切口。(2)該術(shù)式不適用于中、下段輸尿管癌。因?yàn)榻?jīng)下段輸尿管并非在直視下進(jìn)行，可能造成腫瘤部位輸尿管周圍組織切除不徹底;另外，經(jīng)腰部切口不宜首先阻斷腫瘤遠(yuǎn)端的輸尿管，手術(shù)過(guò)程中可能使腫瘤細(xì)胞脫落種植于膀胱〔8〕。有放療史、輸尿管手術(shù)史、輸尿管結(jié)石、輸尿管狹窄者也不適宜采用該術(shù)式。患側(cè)下腹部有腹膜后手術(shù)史者應(yīng)慎用此方法，以免術(shù)中撕裂輸尿管發(fā)生腫瘤術(shù)野種植的危險(xiǎn)。有膀胱腫瘤、尿道狹窄、膀胱攣縮是輸尿管剝脫術(shù)的禁忌。(3)術(shù)中先游離找到輸尿管，作腫瘤以下輸尿管結(jié)扎，能防止游離擠壓腎臟時(shí)腫瘤細(xì)胞落入膀胱，減少膀胱內(nèi)種植的機(jī)會(huì)。(4)電切鏡下切除時(shí)，應(yīng)盡量將患側(cè)輸尿管黏膜完全翻轉(zhuǎn)至膀胱內(nèi)，然后緩慢牽拉輸尿管，保持一定張力，但不可用力過(guò)猛;同時(shí)在監(jiān)視下由淺入深切割，避免在沒(méi)有完全切除膀胱壁內(nèi)段輸尿管時(shí)將輸尿管拉斷，應(yīng)盡量全層切除膀胱壁，直至顯露到膀胱外網(wǎng)狀疏松結(jié)締組織;(5)輸尿管末端及周圍膀胱壁切除后，要徹底電凝止血，止血后立即留置三腔導(dǎo)尿管，術(shù)后導(dǎo)尿管留置至少1 w。

輸尿管剝脫術(shù)減少了手術(shù)難度，能夠縮短手術(shù)時(shí)間，單一小切口具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、輸尿管殘端處理徹底等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)治療腎盂、輸尿管上段癌安全有效。

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