碳-鈦組合式人工股骨頭置換術(shù)并發(fā)癥的臨床分析

江勁夫 朱禎澍 王 穎 (吉林市中心醫(yī)院骨一科，吉林 吉林 132011)

我科從1987年起至今應(yīng)用碳-鈦組合式人工股骨頭置換術(shù)治療股骨頸骨折等疾病取得良好的臨床效果。本文結(jié)合臨床資料和文獻(xiàn)對其中得到隨訪的186例碳-鈦組合式人工股骨頭置換術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1987年6月至2007年6月應(yīng)用碳-鈦組合式人工股骨頭治療股骨頸骨折186例，均有不同程度并發(fā)癥，男132例，女54例，年齡42～81〔平均(65.3±15.4)〕歲。股骨頸骨折(頭下型)173例176髖，股骨頭無菌性壞死8例9髖，骨性關(guān)節(jié)炎4例，強(qiáng)直性脊柱炎1例2髖。隨訪2.3～20年，假體松動(dòng)6例，術(shù)中骨折2例，深靜脈栓塞2例，異位骨化1例，髖臼磨損2例，碳頭挖空2例，持續(xù)髖痛8例;無感染和髖關(guān)節(jié)脫位。

1.2 碳-鈦組合式人工股骨頭結(jié)構(gòu) 碳-鈦組合式人工股骨頭由碳質(zhì)人工股骨頭與鈦合金的金屬柄兩部分組成，結(jié)合部以骨水泥嵌合連接，碳質(zhì)人工股骨頭以石墨為基體經(jīng)過一定的工藝沉積于表面的含硅低溫?zé)峤飧飨蛲蕴纪繉佣伞ｂ伜辖鸾饘俦遭伜辖鸾?jīng)過模壓鍛造制成，柄頸下部為卵形臺(tái)階，柄部上角加工一個(gè)通孔，柄體兩側(cè)縱形凹槽，柄體為錐形，兩側(cè)面凹槽外加工多個(gè)半球形凸點(diǎn)結(jié)構(gòu)。

2 討論

2.1 感染 有學(xué)者報(bào)告人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染發(fā)生率10% ～15%〔1〕，其死亡率在7% ～62%〔2〕。一旦發(fā)生治療上很困難、復(fù)雜。感染原因是多方面的，可能術(shù)中污染，也可能為身體內(nèi)其他部位炎癥灶所致。重在預(yù)防:①術(shù)前全面了解病人情況，完成必要檢查，排除身體內(nèi)感染病灶和其他系統(tǒng)疾病;②嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范，盡量縮短手術(shù)時(shí)間;③減少圍術(shù)期感染最主要方法是術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，尤其是頭孢類廣譜抗菌素。術(shù)前2 d開始應(yīng)用，手術(shù)前1 h靜點(diǎn)，術(shù)后4～6 h第2次靜點(diǎn)抗生素，足量二聯(lián)抗生素治療1 w是必要的。④術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引減少血腫形成。⑤手術(shù)創(chuàng)腔應(yīng)用抗生素溶液充分沖洗。⑥術(shù)后定期檢測血沉、C反應(yīng)蛋白很重要。有的學(xué)者認(rèn)為C反應(yīng)蛋白對感染早期的診斷有價(jià)值，聯(lián)合血沉進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察可提高診斷的特異性與敏感性〔3〕。

2.2 骨折 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中發(fā)生股骨上端骨折并不罕見，多發(fā)生在股骨頸截骨時(shí)，股骨髓腔處理不充分以及為了柄體插入嵌合牢固，在打入股骨柄時(shí)用力過大致股骨上端骨折。特別是老年患者、強(qiáng)直性脊柱炎和廢用性骨質(zhì)疏松等患者骨質(zhì)脆弱，在應(yīng)力作用下易發(fā)生骨折。本組2例股骨上端骨折，術(shù)中髓腔處理時(shí)不夠充分，在打入假體柄時(shí)擊打力量過大，造成1例股骨上端縱向劈裂，裂紋長約10 cm，立即術(shù)中拍片示裂紋骨折，無移位，假體嵌合牢固術(shù)中未作處理，做床邊牽引5 w無不適，扶拐功能活動(dòng)。另1例X線顯示縱裂約10 cm，間隙為0.5 cm。雖然股骨上端外形正常，但為維持股骨上端穩(wěn)定及牢固，即用鋼絲捆扎固定兩處。術(shù)后床邊牽引8 w后骨折紋模糊，持拐下地功能活動(dòng)。為預(yù)防骨折并發(fā)癥發(fā)生，手術(shù)前認(rèn)真觀察X片有無骨質(zhì)疏松，必要時(shí)行骨密度測定，了解骨密度情況;另外注意髓腔是否狹窄等。避免使用骨刀截骨，使用電鋸截骨，防止切碎股骨頸。處理髓腔時(shí)一定要與假體柄相匹配，力量均勻逐步打入假體，禁止強(qiáng)行擊打。假體裝穩(wěn)后牽引下將假體頭滑入臼內(nèi)，不可強(qiáng)力復(fù)位。即或需要再脫位，也要按復(fù)位過程相反操作，防止盲目過度用力而發(fā)生骨折。

2.3 假體松動(dòng) 已成為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥和人工髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)最常見的指征。骨質(zhì)疏松是造成人工髖關(guān)節(jié)松動(dòng)下沉的主要因素，與一般患者相比會(huì)更早出現(xiàn)松動(dòng)下沉。假體置換后，股骨上端發(fā)生重塑變化，導(dǎo)致骨的強(qiáng)度下降，界面松動(dòng)，最終界面微動(dòng)，骨水泥破裂，骨溶解。加上有由于關(guān)節(jié)磨損的加劇，出現(xiàn)明顯的假體下沉和內(nèi)翻，患者疼痛加劇〔4〕。本組6例均為無菌性松動(dòng)，發(fā)生在晚期。病人均為65歲以上老年患者，術(shù)前骨質(zhì)疏松存在，置換假體后未對骨質(zhì)疏松進(jìn)行治療。病情加劇，出現(xiàn)以大腿疼痛為主訴，活動(dòng)時(shí)加劇，制動(dòng)時(shí)緩解;重者肢體不能持重，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限。拍片可見假體周圍髓腔加寬，骨吸收，骨溶解等變化，其中2例假體下沉。病人除腿疼痛外，感到臀肌無力，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)為:支撐人工股骨頭處的股骨距吸收，大粗隆上移，并發(fā)生髖內(nèi)翻，假體下沉約0.6 cm。該病例說明術(shù)前對病人存在的骨質(zhì)疏松未給予應(yīng)有重視，沒有積極治療，因此術(shù)后骨質(zhì)疏松存在，且病情在繼續(xù)進(jìn)展。如果給予積極治療就可以延緩假體松動(dòng)的發(fā)生發(fā)展，所以術(shù)前應(yīng)了解病情，掌握骨的質(zhì)量，必要時(shí)測量骨密度。骨質(zhì)疏松者予以系統(tǒng)治療，重者甚至延緩手術(shù)。對老年人給予一定預(yù)防治療是有益的，老年骨質(zhì)疏松患者，術(shù)中應(yīng)用骨水泥固定已成為人們的共識。根據(jù)情況也可以假體周圍植骨。引起無菌性松動(dòng)的因素有界膜形成、假體磨損、骨水泥斷裂、骨吸收、骨溶解等，也與手術(shù)操作技術(shù)密切相關(guān)，堅(jiān)強(qiáng)、完整、足夠長度的股骨距(保留1～1.5 cm)是假體穩(wěn)定和賴以負(fù)重的先決條件。所以術(shù)中股骨距不能切除過多。沈國平等實(shí)驗(yàn)證實(shí)，植入假體對老年患者更應(yīng)精確匹配，減少因不同尺寸導(dǎo)致應(yīng)力應(yīng)變變化增加，一般會(huì)增加10%以上;若假體與骨髓腔匹配，則股骨近端的應(yīng)變接近正常，為正常的70%～90%。所以假體應(yīng)精確匹配，使股骨近端負(fù)荷傳遞、應(yīng)力分布接近正常，并能有效的控制微動(dòng)，達(dá)到長期穩(wěn)定性的效果〔4〕。術(shù)中選擇假體與髓腔銼匹配，注意擴(kuò)髓后插入假體稍緊為宜，形成合適的嵌合。

2.4 深靜脈栓塞 是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)引起的最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。據(jù)邱貴興報(bào)告，關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈栓塞的發(fā)生率在未預(yù)防組為30.8%〔5〕，并有2%可發(fā)生嚴(yán)重肺栓塞〔2〕，是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)常見的致死原因。有部分深靜脈血栓后期血栓機(jī)化，成為深靜脈血栓形成后綜合征，留有永久性血流障礙和痛苦。栓塞原因:骨科大手術(shù)可造成靜脈損傷，靜脈血流停滯及血流高凝狀態(tài)容易形成血栓。如不采取有效的預(yù)防措施，將導(dǎo)致深靜脈血栓形成。本組有2例發(fā)生，臨床表現(xiàn)為術(shù)后患肢疼痛，壓痛，呈彌漫性凹陷水腫及紅斑，低熱、脈搏加快，足背動(dòng)脈減弱;1例出現(xiàn)Homans征陽性。對二者及時(shí)介入治療，用尿激酶等抗凝治療而痊愈。該并發(fā)癥關(guān)鍵在預(yù)防，術(shù)后抬高患肢，早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，增加深呼吸及股四頭肌等長收縮鍛煉，促進(jìn)靜脈向心回流，從而預(yù)防血栓形成〔6〕。術(shù)后應(yīng)用低分子右旋糖酐，有預(yù)防血栓、減少栓塞形成的作用，阿司匹林與低分子右旋糖酐合用，可增加抗凝作用。條件允許可以早下地活動(dòng)，也可以使用彈力襪、氣囊褲、足底泵等。觀察凝血酶原時(shí)間，發(fā)現(xiàn)有凝血傾向時(shí)及時(shí)給予預(yù)防藥物，創(chuàng)口負(fù)壓吸引防止血腫形成，減少局部壓迫和血腫極化。

2.5 髖臼磨損 Anderson認(rèn)為，髖臼磨損與假體類型關(guān)系不大，而與術(shù)中股骨頸存留過長導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)高壓有關(guān)〔4〕。本組發(fā)生2例，皆發(fā)生在人工股骨頭應(yīng)用的初期，由于經(jīng)驗(yàn)不足所致。1例患者于術(shù)后感到髖關(guān)節(jié)脹痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，經(jīng)牽引后癥狀緩解;隨訪9.6年，關(guān)節(jié)癥狀時(shí)輕時(shí)重，與活動(dòng)多少有關(guān)系;近1年多關(guān)節(jié)疼痛加重顯著，行走時(shí)跛行;X線片見:關(guān)節(jié)間隙變窄。回顧術(shù)中選擇碳頭直徑與原股骨頭相等，因而導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)壓增大造成髖臼磨損。另1例情況相近似，觀察10.2年，近1年來髖關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)受限;X片顯示髖臼磨損較重。審視原片，原股骨頸存留約1.0 cm，而假體頸約0.5 cm，即置換假體后股骨頸過長而增加了關(guān)節(jié)內(nèi)壓力。為預(yù)防該并發(fā)癥的發(fā)生，首先術(shù)前在X線片上做相關(guān)標(biāo)識為術(shù)中操作提供依據(jù)，最好做模板測量選擇合適假體。術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行操作標(biāo)準(zhǔn)，本文碳頭假體略小于真頭，術(shù)后關(guān)節(jié)功能好，頸殘留0.5～1.0 cm。假體設(shè)計(jì)、制造要規(guī)范，嚴(yán)格統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

2.6 異位骨化 是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。其病因和發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚。一般認(rèn)為各類創(chuàng)傷、炎癥、神經(jīng)損傷及腫瘤等因素刺激造成多能間葉細(xì)胞或成纖維細(xì)胞分化成骨先質(zhì)細(xì)胞或骨細(xì)胞，從而引起骨化。這種轉(zhuǎn)化必須依賴于誘導(dǎo)因子及體液調(diào)節(jié)參與〔7〕。Sessa等〔8〕發(fā)現(xiàn)組織相容性抗原(HLA)-A2和HLA-B1第8抗原表達(dá)與Brooker分級之三、四級有強(qiáng)相關(guān)性。本組發(fā)生3例髖關(guān)節(jié)周圍骨化，其中1例始發(fā)6 w。早期表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，局部出現(xiàn)腫脹、發(fā)熱、紅斑等炎癥反應(yīng);逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。初期X線可見:髖關(guān)節(jié)周圍異物骨化灶，呈密度不均的云霧狀陰影，隨著發(fā)展，骨化明顯。異位骨化的預(yù)防，術(shù)后給予低劑量放射(10 Gy*2 Gy)照射。非甾體類抗炎藥吲哚美辛(消炎痛)是目前公認(rèn)最有效的預(yù)防藥物，其他還有四磷酸鹽、華法林等藥物也有預(yù)防效果。如果確診后晚期關(guān)節(jié)功能受限時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)切除。另外，術(shù)中操作細(xì)致、輕柔、徹底沖洗創(chuàng)腔，術(shù)后閉式引流防止血腫，有助于降低術(shù)后異位骨化的發(fā)生率。

2.7 假體挖空 碳質(zhì)頭與鈦金屬柄以骨水泥嵌合連接不牢固而分離，當(dāng)關(guān)節(jié)活動(dòng)情況下，金屬柄頸部在碳頭孔內(nèi)反復(fù)研磨與撞擊，使石墨假體呈粉樣脫落，久之碳頭被金屬頸挖空，頭頸連接進(jìn)一步破壞。本組有2例發(fā)生假體挖空現(xiàn)象，此并發(fā)癥是假體結(jié)構(gòu)欠缺所致，與假體材料無關(guān)，要改進(jìn)假體設(shè)計(jì)。術(shù)前選擇假體時(shí)，碳頭頸孔與柄頸要匹配，術(shù)中操作應(yīng)用適量骨水泥充填碳頭孔，放入柄頸時(shí)要縱向加壓，使頭頸間隙充填滿骨水泥并固化嵌牢、防止松動(dòng)。注意孔內(nèi)骨水泥充填過多會(huì)使假體頸延長。另外，改進(jìn)設(shè)計(jì)，在假體制造上設(shè)計(jì)專項(xiàng)結(jié)構(gòu)，供頭頸連接，在術(shù)中使頭頸絞鎖連接牢固〔9，10〕。如果可疑發(fā)生挖空現(xiàn)象并有癥狀，在透視下看到假體異常活動(dòng)時(shí)及時(shí)更換假體。

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