把提高病人的整體生活質量和滿意度作為醫學追求的兩個主要價值——陳可冀院士訪談錄

采訪:李恩昌 《中國醫學倫理學》雜志編輯部

中國醫學倫理學:您是我國中西醫結合領域具有開創性和標志性的醫學大家，對中西醫結合做出了巨大的貢獻。您主辦的《中國中西醫結合雜志》譽滿海內外，我們一直在閱讀，不僅學到了中西醫結合醫學的最新知識，還受益良多。您強調醫學應由科學與人文兩軸來構建，好的醫生要有精湛的醫術和高尚的醫德與人格，是科學素養與人文素養的有機結合，您還常講要寫好人生這本書。這些觀點都產生了廣泛的影響。作為學貫中西的結合醫學家，想請您談一下國際醫學界在這方面研究的新進展。

陳可冀院士:首先，應該指出，醫學倫理學對整個醫學非常重要。古今中外的醫學界都非常重視它，現在又有不少的發展和變化。過去有一段時間，醫學界比較強調循證醫學(Evidence－based Medicine)，現在還強調價值醫學(Value－based Medicine)。

循證醫學主要包括最佳臨床證據、熟練的臨床經驗和患者的具體情況三大要素。不同的證據之間，要找出最好的、最佳的證據。證據就是要求導出一個最好的臨床參考。價值醫學就是說，證據只是作為一個提供的相對的證據，它重在評價醫生運用證據以后的結果。價值醫學有兩個方面:一方面，病人愿不愿意，喜歡不喜歡，滿意不滿意?這是醫學倫理學上的要求;另一方面，病人整體的生活質量怎么樣?也就是說，這個證據用上去以后，到底怎么樣。價值醫學強調病人的滿意度，注重病人生活質量的改善。由此可見，循證醫學的證據只是評價某一種藥物或者是某一種醫療器械到底好不好。價值醫學能夠評價出病人反應怎么樣，整體生活質量怎么樣，醫療價格怎么樣。就是強調效價比，使病人對醫療感到滿意的同時也能夠負擔得起。

價值醫學總的來說，是一個整體的評價，就是從言到行。證據是言，價值醫學是行。這個方面很有必要說一說。科學是相對的，循證醫學講證據，證據又是不斷變化的。知識也在不斷演變。比如說，原來高血壓的治療標準要求達標達到120/80mmHg，現在發現并不是那么回事。比如說像我這樣80歲以上的老年人，血壓根本降不到那么低，如果非降那么低是會出問題的，可能會出現腦出血、腦梗塞。所以，現在的標準就是 140mmHg，80 歲以上是 140 ～145mmHg，145mmHg還是可以的，降到這兒就行了。因此說，證據是變量。再比如說，阿司匹林是預防腦梗塞的常用藥，國外的標準是用100mg，中國現在也在用100mg。用了以后，60歲以上的老年人，出現腦出血、消化道出血、鼻子出血、口腔出血的挺多的，因為劑量偏大。東方人群跟西方人群不一樣，對《用藥指南》也要相對看待，不能跟著別人跑。美國最近關于這方面的評論很多。因為很多用藥指南都是和企業的利益糾纏在一起的。比如說，這個藥企業投資了，做了一些驗證，在他們的指南里面就定下來這個藥要用，近期美國的雜志正熱議此問題。比如說降壓藥，一線藥可以是美國的ACE－I或ARB，他們定的標準首選的就是利尿降壓藥。利尿降壓藥用長了的時候也會帶來一些問題，比如說像高尿酸血癥，等等。所以，即便是一線藥，也會有問題。因而，要注重個體化，要講究它的價值。

中西醫結合、中醫藥的評價問題都應該借鑒價值醫學的理論，因為價值醫學比較全面。從循證醫學到價值醫學，可以作為一個題目進行探討。還有一個問題值得重視，就是所謂的病人報告結果(PRO，Patients－reported Outcomes)。病人報告結果，就是說，病人用了藥以后，很多方面反應怎么樣。病人的報告結果非常重要，病人報告的好多東西是醫生想不到的。醫生有時候想的簡單一些，只想到病人的血脂、血壓是不是降下來，卻沒想到病人的其他不良反應。從倫理學角度考慮，很多情況都是這樣。比如有些人肌肉酸痛，但不一定有嚴重的橫紋肌溶解癥狀。從這個角度來說，醫生和護士應該更全面地看待問題，它常與醫生報告結果(DRO，Doctors－reported Outcomes)不一致。

當然，這里面也存在一個問題，就是每個人的具體情況都不一樣，有不同的癥狀，病人是個體化的;同時，醫生自己也是個體化的，即使辨證出來是什么癥候，同樣都是中醫藥學上所說的氣虛血瘀證，你是醫生，我也是醫生，兩人開出的藥方卻不一樣。這就要求能夠達成一個共識，有一個比較合理的標準。倫理學講，對病人要有愛心。但光有愛心還不夠，還存在技術水平的問題，王振義院士講的“愛心和好的醫術是醫生必備的兩個素質”很有道理。醫護人員應該努力提高技術水平，能夠隨機應變，及時準確地處理一系列的問題。還要認真對待病人報告結果。病人報告結果，由各種各樣的表格構成，比較實際。一般倫理學就是說，你給我醫療，我表示同意，我沒意見就行。現在講，作為醫生，還要進一步考慮，我是不是對病人盡到了責任，重視了病人報告的結構性。病人報告結果應該引起醫生的重視。

另外，還要考慮廣大人民看病貴、看病難問題。價值醫學其中一條就是講效價。要從我國國情出發考慮問題，也要回顧一下國外在這些問題上有哪些值得借鑒和學習之處，有哪些看法，為什么這么看。價值醫學為什么能夠發展起來，值得思考。現在奧巴馬的醫療保健政策，就是強調價值醫學，國家錢就那么多，就要考慮怎么更合理地使用。

當前出現了一個不好的現象，就是過度醫療。醫院表面上好像是挺負責的，實際上損害了病人利益，這都屬于醫學倫理學的范疇。比如說，心臟支架術的濫用。在我國，一個心臟支架通常2萬塊錢，時常不止安一個，你給普通老百姓不必安的安了，病人經濟上承受不了，安不起。這就是過度醫療，濫用，給病人帶來不必要的沉重的經濟負擔。濫用是個嚴重的問題。從用藥方面來說，用一種藥能解決問題就不要用兩種、三種。過去降壓藥需要用兩三種，現在基本上一種藥能解決就用一種。因為是藥三分毒，不管中藥、西藥，都一樣。自己應該重視身體調節，用一種藥，它有正面的作用也有副作用。就像吃東西，吃太飽也一樣會難受。降壓藥用起來常使人感覺困、累、疲乏，所以劑量不能太大。很多藥都有副作用。像人參、靈芝，雖然都是補藥，但是吃了以后，很多人會上火。我一吃，就鼻子干，難受。書本上說，西洋參跟東北吉林參不一樣，高麗參補氣的，西洋參補氣養陰，但實際上用起來效果一樣，都以補氣為主，也有副作用。人參過量了也不好，會引起交感神經興奮，煩躁，睡眠不好，多用可出現“人參濫用綜合癥”。任何東西都一樣，都有它不利的一面。

價值醫學就是要講效果，講病人的自我感覺，要使病人覺得滿意一些，痛苦小一些。這樣，醫學經濟學也在里面。美國有個“梅奧臨床醫學中心(Mayo Clinic)”，是全球第一流的臨床醫學中心，Mayo醫生曾講過，醫生不但要治病，還要讓病人感到幸福和滿意。

中國醫學倫理學:您講的價值醫學使人耳目一新，是一個新的學科，很好地把醫學和倫理學結合起來了，應該學習和推廣。您畢生從事的發展勢頭良好的中西醫結合事業就具有價值醫學的意義。

陳可冀院士:現在還沒有一個十分完美的醫學。西方醫學當然是比較發達一些，但西醫也不是萬能的，不是什么病都能治，有些病它也是束手無策的。但是，有的病，中醫還是有優勢的。比如說流感，西醫也能治好，但是很多病人還是會找中醫看。中醫可以治療季節性感冒，效果好。根據不同的證型治療過敏性疾病、病毒性疾病、功能性疾病、更年期綜合癥等，中醫的辦法還是不少的，效果也很好。美國心臟病學雜志(JACC)不久前報道在美國有一位心臟病患者，在10年間，56歲的他共接受了28次冠脈造影，置入了67個支架。為什么會造成如此后果?就是因為PCI之后造成血管再狹窄，最終又導致心肌梗死。他們對此沒有良策實現很好的三級預防。而我們用活血化瘀的中藥治療血管再狹窄有著較強的優勢，取得了好的療效。我們的一項多中心RCT研究證明，用芎芍膠囊(川芎和赤芍的有效部位)治療，可使冠脈再狹窄及心絞痛復發率降低50%，使終點事件發生率下降49%。由此我們可以看出中西醫結合的優勢所在，而中西醫結合的切入點就是病證結合。之所以要講中西醫結合，就是把中醫和西醫好的方面結合起來，揚長避短，相互補充。中醫是宏觀辨證多，微觀方面少;西醫是微觀的東西多，整體卻不是很注意。西醫看病，針對局部提出來;中醫注重整體的調節。所以，要宏觀和微觀相結合，互補治療。我們提倡中西醫結合，既不要排斥西醫，也不要崇洋媚外;中醫有自己的獨到之處，但也不要食古不化，老祖宗的東西不是一點都不能動。

要做好中醫臨床研究，一方面要繼承，一方面還要發展創新。繼承不發展，繼承有什么用;只發展不繼承，發展也沒有根基。任何學科都是在繼承的基礎上發展起來的，離不開前人做的工作。另外，也要吸收國外的技術，經驗。過去，清政府搞的洋務運動，只引進了一些槍炮、軍艦，但是沒有引進科學技術，效果自然不行。光買東西不行，還得把技術弄進來。這個叫“他山之石，可以攻玉”。中西醫結合，就是說既要傳承傳統，同時也要融會新知。《論語》中孔老夫子說得好，就是“溫故而知新”。這樣，應該會更全面一些。

搞中西醫結合，有些人不同意，認為不可能結合。其實，結合有幾個層次:第一個層次是，中西醫團結合作。因為都是治病救人的，都是為病人服務的，都要努力提高臨床服務的貢獻度;第二個層次是，在臨床上，給病人該用西藥用西藥，該用中藥用中藥，兩者一起用也可以。新中國成立不久，林伯渠生病，找西醫會診，拿出方案，找中醫會診，也拿出方案，最后形成的治療方案是中西醫結合的。周總理在那次專家會診時說，中醫也好，西醫也好，中西醫結合更好。比如說，中晚期腫瘤病人，化療放療不能多用。用多了病人免疫功能被破壞，整體情況下降，去世得更快。但是，如果不用化療放療，用中醫來調理，使病人和腫瘤和平共處，和腫瘤細胞和平共處，病人的情況會好一些。在很多情況下，中西醫可以和平共處。從倫理學原則上來說，過度放療、化療就是對病人的不尊重，并給病人帶來極大痛苦，頭發也掉了，東西也吃不下，精神萎靡不振，生活質量大大下降，可能生的希望更小了。

醫學倫理學原則，大的理論層面比較容易把握，但從技術層面來理解就比較難。比如說，手術刀在醫生手上，這個病人到底該不該開刀，取決于醫生。有的該開刀還得開。

再比如說安樂死，我國尚未立法。其實，安樂死也很有道理，病人臨死的時候，根本什么辦法都沒有用了。給病人用那些東西要花錢，即便是錢堆上去了，病人也非常痛苦，撐不了幾天就死了。

在具體治療方法方面，西醫的問題少一點，西醫比較規范，該用什么用什么，差異不多;中醫差異很大，中醫靠悟性。同樣的癥狀，我覺得給病人用這個，你也可以用那個，不一樣。醫生也有個體化，你說他對嗎?他不對嗎?不好回答。中醫臨床在這方面，比較模糊。從循證醫學看，強調的是隨機對照。比如說，我辨證出來是這個證，他認為是那個證，即便是同樣的病不同的醫生也有不同的處方，沒法重復，所以比較模糊，很難評價。但是西醫不一樣，你該用這個診斷就用這個診斷，CT檢查說是肺癌，就是肺癌，多大就是多大，幾個毫米就是幾個毫米，很準確。中醫在這方面問題比較多一些，中醫面臨的問題是標準化和規范化。很重要的一點，就是證型、癥候要統一，這個就要靠政府相關管理部門來組織做。

中國醫學倫理學:現在興起了轉化醫學，您也就此發表了文章。轉化醫學的內容和范圍是什么?

陳可冀院士:西方的轉化醫學，重視基礎醫學。基礎醫學工作出成果以后，轉化到臨床醫學上，這樣就把實驗結果反映到臨床上，從而加快速度，擴展應用，開發藥物。中醫和西醫有些不一樣。中醫臨床經驗很多，幾千年來，都是從臨床到臨床。但是，還得知道基礎，要知其然，并知其所以然。西醫是從基礎到臨床，再到基礎。中醫是從臨床到基礎，再到臨床。轉化醫學還有一條，就是加快進度。

轉化是雙重的，是B2B模式，就是從實驗室臨床(From bench to Bedside)，再回過頭來，從病床旁回到實驗室。現在的轉化醫學，強調的是臨床;還應該強調轉化醫學轉化到社區，為大眾服務。中醫的意義更大一些，因為我國目前城市人口比例還不高，還有大量的農村人口。中國的轉化醫學，還得到基層去，到農村去。因為現在一些農村的條件還很艱苦。我隨醫療隊去過甘肅的一些農村，那里還是很窮、很苦的。所以，我們講轉化醫學，不能只講基礎－臨床－基礎，醫學臨床要進入農村，進入社區。

中國醫學倫理學:現在都講臨床路徑，很有道理。我看到您在這方面的文章，想就此請教于您。

陳可冀院士:臨床路徑，中醫和西醫都在做，西醫做的比較好。中醫比較難，因為你用這個方，我用那個方，不一樣。我們現在強調中西醫結合，就是病證結合。首先，西醫是什么病要弄清楚，再說這個病拿中醫來看是什么證候，做到病證結合。如果光講病，就把中醫中的證型丟掉了，沒有了中醫特點;如果光講中醫特點，不講病，還是很模糊。你說是肺炎，沒經過透視，你也不能確定他是肺炎。如果你說這是風寒咳嗽，其實他已經是肺炎了。所以，我們強調病證結合。到現在，國家藥品監督管理局已經批準了9000多種中成藥，其中90%以上都是病證結合的。就是說，你去看說明書，實際上適應癥寫的是，西醫是什么病，中醫是什么證。這兩個要清楚，不清楚不行。

上面所講的循證醫學、中西醫結合醫學、轉化醫學、臨床路徑，都可以從價值醫學、醫學倫理學方面得到詮釋。所有這些都是為了提高病人的整體生活質量，提高病人的滿意度和幸福感，這應該是醫學的兩個主要價值追求。

你們《中國醫學倫理學》雜志辦得很好，應該提倡和推廣，現在辦好一個刊物不容易，要努力發揮其應有的作用。

采訪后記

訪談中，陳院士寬闊的視野、獨到的見解，取精用弘、由博返約的論述，對中西醫結合事業奮不顧身的熱忱讓我們敬仰，更感受到“杖朝之年”的他，“把八十歲當青春看”，至今仍忠誠地為中西醫結合這一年輕而又壯麗的事業不懈努力，“待過春花看秋實”的激情人生。

陳院士向我們贈送了《陳可冀醫學選集——七十初度》、《血瘀證與活血化瘀研究》等著作，這些數百萬字的著作是他中西醫結合人生結出的累累碩果，讀著這些著作，你會感到往事并非如煙如夢，看到陳院士“日夜行，不怕千萬里”，攻堅克難，實事求是，一步一步走向目標時留下的座座豐碑。

他愉快地答應了給本刊題詞的要求。當我們回到西安第三天，就收到了他寄來的“中西醫學優勢互補，提高臨床醫療能力”的題詞。

臨別時，陳院士聲聲說道“保重啊……保重啊……”，作為長者對晚輩的這種關懷，使人聯想到他這樣一個“急性子”的人，對病人又是多么和藹可親、體貼入微啊!

(許琦協助錄音和文字整理)