醫改的評估體系與神木醫改

馬 強

(上海市紅十字會，上海 200040)

醫療衛生體制涉及醫、藥、保(險)、患、政、企六方利益，改革就是要在這六方利益中尋找平衡。［1］79“醫改”關系到國家和人民群眾的長遠利益，涉及每個公民的健康與幸福，關系著國家的穩定和發展。由于各個國家和地區的社會經濟發展水平、衛生系統發展基礎、群眾的期望值不同，其醫療衛生體系的架構和機制也不盡一致。目前還沒有哪一個國家的衛生體制被認為是完美無缺的。同時，即使同一個國家的醫療衛生體系和改革，也由于評論者不同的研究視角、不同的價值取向，決定了對同一事物的不同評價指標，從而得出不同的結論。衛生事業是一個科技含量高、綜合性強、關乎人的健康與生命的復雜系統。這個系統結構復雜、利益多元、需求多樣，后果顯現遲緩，必然要求我們必須以科學、全面、理性、發展的觀點思考它。

1 醫療衛生改革的評估體系

科學的評估體系，就是既要符合世界衛生規律，符合該國家和地區社會經濟發展的實際，又能充分反映各種量化主要健康指標和服務狀況。其至少需要具有以下基本視角。

1.1 體現世界衛生的共同規律

世界衛生組織2000年及以后的多個報告中提出的多項基本評估標準，應該納入我們的衛生事業評估體系。這些指標歸納如下:①衛生反應性及反應性分布;②衛生體系效率(宏觀全面的效率和個體效率);③衛生籌資來源結構(國家、社會、個人分別所占的比重);④衛生籌資的公平性;⑤衛生健康指標(嬰幼兒死亡率、孕產婦死亡率、人均期望壽命等);⑥人均擁有的醫護人員數;⑦人均擁有的床位數;⑧人均享有的衛生經費;⑨人均年就診次數。

1.2 符合我國的基本國情

我國的衛生事業面臨嚴峻挑戰:一是人口眾多，經濟收入狀況比較落后;二是自然條件艱苦，許多人居住在崇山峻嶺和人煙稀少之處;三是接受過正規教育、培訓的醫療衛生人員嚴重不足，尤其是農村地區;四是衛生部門行政監督管理功能“弱化”，公共衛生基礎薄弱，醫療機構的過度市場化與逐利性傾向明顯加劇，三級醫療服務網絡幾乎陷入點破、線斷、網散困境;五是衛生資源配置結構失衡。城鄉之間、地區之間、各類醫療機構之間、各類人群之間資源配置不合理，廣大農村和邊遠落后地區、基層社區衛生資源流失嚴重，重建任務艱巨，恢復成本巨大;六是醫療保障制度不完善，覆蓋面狹窄，各種保障制度之間差距甚大，欠發達地區保障功能脆弱，難以有效化解疾病防控與救治風險;七是隨著老齡化速度加快，人們對提高健康水平和生命質量的需求不斷上升，社會衛生福利面臨著巨大壓力。［2］這些我國現階段特有的國情，決定了衛生政策的制定必須在符合衛生規律的前提下，同時符合我國的國情，符合地方的實際。

1.3 符合黨和國家衛生工作方針、政策和目標

我國從20世紀中葉開始，先后有一系列衛生政策方案出臺。黨的十七大明確提出了我國衛生事業的基本方針。2009年3月，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式下發。2010年4月，國務院下發了推進醫療衛生改革的相關文件。這應該成為我們制定一個地區、一個單位衛生改革政策的重要依據。衛生改革不能停留在反思和表象上，應該追溯問題的根源，［3］并按照黨和國家的一貫衛生工作方針制定改革的政策和措施。

1.4 維護人民群眾的切實利益

醫改的成功與否，衡量的標準不在于一時的褒貶，而是保證人民能夠公平地享有公共衛生資源。讓人民真正長期享有政府和社會承擔得起、人民群眾看得上、看得起、看得好病的實際結果，各項健康指標不斷上升，是衡量醫療衛生改革成敗的重要指標。

2 神木“免費醫療”的評估和建議

2.1 神木醫改的概況

2009年3月，神木縣委縣政府根據中央醫療衛生體制改革的總體部署，結合本地實際，提出了免費醫療改革的計劃。隨后，斥資2億元，重點將縣人民醫院和中醫醫院重組;投入800余萬元更新改造建設了21個鄉鎮衛生院;投入558萬元建設了258個村衛生室。政府舉辦的公立醫療衛生資源迅速增加。同時，制定了《神木縣全民免費醫療實施辦法》，辦法及實施意見明確規定:在神木籍戶口的城鄉居民中(未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員除外)，實行門診醫療卡和住院報銷制。規定門診中實行醫療卡制度，每人每年可享受100元門診補貼(醫療卡)，門診醫療卡結余資金可以結轉使用和累計使用。住院報銷設定有起付線，鄉鎮醫院住院報銷起付線為每人次200元，縣級醫院為每人次400元，縣境外醫院就醫為每人次3000元。起付線以下(含起付線)的住院醫療費用由患者自付，起付線以上的費用按規定比例由縣財政買單，每人每年累計報銷最高限額為30萬元。此制度特點在于:老少無欺，城鄉無異，工農一致，干群平等。

2.2 主要評估

此次神木的醫療衛生改革主要從根本上解決了以下問題:一是基本醫療保障制度覆蓋全縣42萬人。二是在基本醫療保障制度全覆蓋中，人均達到350元左右，是國家2010年城鎮居民和農村合作醫療保障制度的水平線2倍以上。三是基本醫療保障制度在全國以縣為單位一步到位，達到了國家2012年覆蓋率超過95%的目標。此次改革同時還打破了城鄉兩元結構，縮小了城鄉差距，縮小了在職職工和普通居民的差距，在醫療保障制度上真正做到了基本醫療均等化、城鄉一體化。四是政府直接負責，承擔起保障人民群眾基本醫療的責任，敢于優先從財政提取足夠的資金，保障人民群眾的基本醫療需要，充分體現了負責任的政府形象。五是縣委縣政府直接將我國衛生事業上復雜的多頭領導改成一頭領導，極大地提高了衛生改革的效率和效益，值得學習和研究。神木醫改充分利用政府財政的取能作用，遏制在醫療衛生服務上分配不公和兩極分化現象，真正實現了公共財政全民共享，使低收入人群公平地享受改革發展的成果。

2.3 對神木醫療衛生改革的建議

醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革的初衷，是用比較少的成本投入得到比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務需要。［1］80神木醫改提醒我們從改革伊始就要以科學的態度，審慎對待每一個改革動作，全面科學的實施衛生改革。為了更好地推進神木醫改，在充分調查研究后，筆者提出以下幾點建議和思考。

2.3.1 充分發揮“康復工作委員會”一口上下的積極作用。

醫療衛生體制改革涉及面廣，衛生政策的制定實施權往往因分散于不同的部門，而使衛生改革良策無法出臺或者在實施中夭折。要成功進行醫改，必須體現出相關政策和目標的同一性，行動的統一性。神木縣醫改領導小組及相關部門參加、組成“康復工作委員會”的創新做法，是一種有效過渡方法。完善“康復工作委員會”的體制，有利于進一步推進神木醫改的深化和發展。

2.3.2 綜合協調，相互支持，共同推進。

當前我國的醫療衛生體制改革，涉及政府的責任到位，公共衛生和疾病預防控制體系的建設;涉及基本醫療衛生服務體系的完善;涉及醫療保障制度的全覆蓋、公平和均衡化;涉及基本藥品供應體系的建設;涉及對大型公立醫療單位的內部管理體制改革等。這一切均需要各政府部門綜合協調，通力合作、相互支持，共同推進。如果僅靠一兩個方面的改革，沒有注意到與衛生相關的其他領域，這一兩個改革的成果將被其他未能跟進的改革消耗掉。如公立醫療單位的內部管理體制沒有轉變，依然采用項目收費，逆向投入，自己養活自己的惡性競爭模式，本次神木地區剛剛起步的“神木醫改”成果，將很快被消耗掉，難以取得理想的長遠成效。因此，必須在支付領域的改革取得成果的情況下，加快研究其他領域的改革深化和機制的扭轉。

2.3.3 建立健全籌資機制。

目前神木醫改方案剛剛實施一年，住院就診者報銷的比例較好地控制在78.6% ～84.2%之間。主要控制手段是采用鄉鎮醫院和縣醫院分別設置住院治療報銷起步線以及政府行政干預住院均次費用。“全民免費醫療”制度的實施維護了人民的健康保障權利，體現了社會效益優先原則，符合衛生資源配置的效用原則。但是衛生系統的科學管理不足，資金流向有悖于預防為主原則。［4］建議建立以縣級政府資助、農民合理負擔為主與社會捐助為輔的“三位一體”的動態籌資機制，引導個人控制費用和醫院控制費用相結合。［5］29這種導向，既符合醫療衛生事業的內在規律，也符合神木的實際，有利于醫改的可持續性與長久性。

2.3.4 建立約束機制，優化資源配置，提倡理性就醫。

神木醫改本身并不是個人不用支付的完全意義上的免費醫療，而是個人參保、單位納保、政府財政托底，住院報銷設有入門起付線的保障制度。部分居民在享有免費醫療的同時，卻忘記了自己作為受益者需要的公眾意識，自覺性差，給公共醫療資源造成了浪費。因此，應該建立合理的約束機制，及時根據經濟情況調整起付線和報銷標準，優化資源配置，提倡理性就醫，做到高效、科學。

2.3.5 對所有醫院實行同治、同質、同價。

目前，神木縣對公立醫院藥品加成率控制在15%，對民營醫院的藥品加成率放寬到30%。這在改革初期鼓勵民營醫院參加改革，提高它們的積極性，無可厚非。但是，從政府購買服務的原則來看，在支付手段上應該是同一把尺子，應該對所有醫院同治、同質、同價。這是衛生政策得以長期穩定的重要保障，也是公立醫院和私立醫院公平對待的政策所在。政府對公立醫院的投入，降低了它的成本，它的低價服務也是使公共資源回歸到每一個公民身上，控制社會基本醫療價格的重要措施。對于私立醫院，應該鼓勵其參與同治、同質、同價的基本醫療服務;有條件的或者醫療衛生資源充裕的地區，應該鼓勵私立醫院向高端醫療發展，醫療服務收費標準在基本醫療服務中應該與公立醫院保持一致，在高端醫療服務上則可以對私立醫院進一步放開。

2.3.6 完善基本醫療和基本保障制度建設。

目前全國推進衛生改革，重點是基本醫療和基本保障制度建設。“神木醫改”的性質就是基本醫療制度和基本保障制度的改革與完善。基本醫療制度倡導預防為主、小病及時治療、大病進醫院。這種基本醫療和基本醫療保險制度的良性銜接，更加符合我國廣大農村地區醫療水平較低、環境衛生條件較差、農民文化程度低等實際，重視衛生政策制定，防止廣大農民小病拖成大病，“因病致貧”。

2.3.7 堅持定點醫院和轉診制度。

神木醫改一開始就很好地堅持了定點醫院和轉診制度。基本醫療實行就地、區域、逐級轉診，是確保基本醫療全覆蓋、公立醫療機構良性運行、衛生經費高效率、總經費不破盤的最基本制度。一定要長期堅持，決不允許就醫過于自由。在這個問題上片面地取悅于群眾，最后將極大地損害群眾的根本利益，尤其會損害弱勢群體的利益。

2.3.8 加強公立醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室建設。

要切實關注公立醫院建設，尤其是縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生室建設。更要注意鄉村衛生人員隊伍的建設，培養合格的全科醫生。醫學人才的均衡是真正打破衛生服務上城鄉兩元結構的治本之策。鞏固村衛生室、鄉鎮衛生院，建設好縣人民醫院。鄉鎮衛生院和縣人民醫院，要形成內部統一的考核機制，絕對不能形成相互之間的惡性市場競爭關系，要從根本上扭轉公立醫院的趨利傾向。

同時，也有學者認為，把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，建立國家基本藥物制度，強化衛生行政部門、醫療保障機構的監管，這一系列改革在保證醫療衛生事業健康發展的同時，也為改善醫患關系、營造和諧誠信的醫療服務環境產生了積極影響。［6］

3 結語

孫福川教授撰文贊揚了神木改革，他認為“全民免費醫療”的神木醫改模式，其先進理念和探索實踐，無疑可以說是正在撰寫的鮮活的醫改倫理學這一鴻篇巨制的第一篇章。神木醫改模式突出以人為本，真正實現了所有公民的健康利益訴求及其公平分配，理當給出倫理辯護甚至唱一曲理性贊歌。［7］

筆者認為，神木醫改確實給人以振奮，說明政府只要把人民健康作為頭等大事，用世界衛生管理者和研究者共同認可的衛生規律來要求和指導衛生事業，從最有利于人民群眾的基本健康需求出發，通過各方努力，齊心協力，結合實際，群眾的基本醫療問題是可以解決的。神木醫改給社會以吶喊，人民群眾的基本醫療保障問題，不能以一個小區縣的經濟發展水平來決定，我國人民的公共衛生預防、基本醫療保障，應該走向更高的統籌層次。盡快實現公共衛生預防和基本醫療的省級統籌，讓所有的公民都能夠盡快享有最基本的公共衛生保障和基本醫療保障。

［1］況成云，楊琳.市場環境下醫療衛生體制改革政策的倫理學思考［J］.中國醫學倫理學，2006，19(3):78－80，87.

［2］劉永君，李宇遐，張桂芝.深化醫療衛生事業改革的倫理底蘊探析［J］.中國醫學倫理學，2008，21(4):30.

［3］尹秀云.中國醫療衛生體制改革背后的理念之辨——兼評《對中國的醫療衛生體制改革的評價和建議》［J］.中國醫學倫理學，2006，19(3):74.

［4］陳翔，王小麗.神木縣全民免費醫療的倫理學分析［J］.中國醫學倫理學，2010，23(1):107.

［5］毛瑛，楊昌國，黨靜萍，等.陜西省神木縣“全民免費醫療”醫改運行機制評價［J］.中國衛生政策研究，2010，3(9):25－30.

［6］劉承志，吳蔚，羅霞.新醫改對改善當前醫患關系有哪些積極影響［J］.中國醫學倫理學，2010，23(6):53.

［7］孫福川.神木模式:應該且能夠復制的醫改倫理創新［J］.中國醫學倫理學，2010，23(5):3 －5，16.