全面統籌 科學發展——完善神木醫改的幾點建議*

叢亞麗

(北京大學醫學部醫學倫理學教研室，北京 100083)

1 神木醫改的突破之處

醫改模式的實質，就是改革的設計者對衛生資源分配的看法。由于在不同文化和體制下，人們對公平的理解不同，加之各國在衛生制度方面歷史的延續性等因素，使得醫改的模式在世界各地有各不相同。神木醫改中所凸顯的“城鄉居民平等”，向社會昭示這種理想在我國的某些地方正在慢慢變成現實!這點正切合了百姓對公平公正的期待。

而神木醫改之所以能夠在“城鄉居民平等”方面有所突破，關鍵在于其基本的經濟和物質條件滿足了之后，縣領導班子做了當地政府和廣大老百姓一直想做的事情。衛生部部長陳竺一行于2010年8月28日、29日在神木縣考察當地的醫改事業時稱“神木積極探索推進世界性難題的醫改事業，充分體現了核心價值觀及以人為本的執政理念，是民生建設的重大創舉。”“通過神木醫改，看到了中西部跨越式發展的希望”。［1］

2 衛生公平與神木醫改模式可否持續之間的關系分析

2.1 醫療衛生改革中的公平與效率問題

衛生保健公平是指每個人都能公正和平等地獲得可利用的衛生服務資源，它涉及衛生服務提供、衛生服務籌資和衛生服務利用三個方面的公平，也可以用水平公平和垂直公平來概括。水平公平相當于全民衛生保健，即同等需要者在衛生服務上的消費相同;同等需要者獲得、利用衛生服務的機會相同、享受的衛生服務質量相等;同等需要者對衛生服務的利用相等。垂直公平，是指基于消費者付費能力基礎上的累進制籌資機制和基于消費者需要基礎上的恰當的高效的衛生服務。［2］

一個國家提供什么樣內容的醫療保健和服務，這個衛生服務中包含哪些服務，涵蓋的是哪些基本藥物等，主要體現的是一個國家的經濟水平和效率問題。當前，雖然在醫療技術和能力方面有很大提高，衛生享受的水平也在提高，但衛生公平與效率之間的偏離卻越來越大。雖然70年代和之前的免費醫療水平很低，但其公平的理念仍然是百姓至今所懷念的。這也說明了我國在經濟轉型時期，效率與公平的失衡。

撇開神木醫改，若再進一步，則揭示出一個更根本的問題，即作為地方政府，把百姓健康納入全民醫療保障體系中，是以政府的財政收入提高了為前提，還是無論財政收入是否提高，都應把醫療保健納入政府的基本職責之內?即全民醫保是不是應以經濟水平的提高為前提?

2.2 吸取其他轉型期國家的醫改經驗教訓

國家發展和改革委員會、衛生部衛生改革考察團在考察了波蘭和匈牙利的醫改后深切地總結到:“相比之下，我們感到，我國衛生改革的力度大于波、匈兩國，在發展民營醫院、多渠道籌資、人事制度管理等方面，從理念到實踐上都超前于這兩個國家，同時也明顯感到我國衛生領域的市場化傾向突出。盡管政府部門從未明確要走市場化的道路，但是衛生改革總體思路不夠清晰，政府、醫療機構和市場，各自的角色定位不明確，一些政策沿用企業改革模式，在改革中起了導向市場化，而不僅僅是引入市場機制的作用”。［3］這是當前我國在很多領域都面臨的一個根本誤區。在價值觀向以經濟為導向的轉型時期，作為人民的政府，應該清楚地意識到，效率與公平背離可能造成的弊端，尤其是在衛生領域帶來的弊端將更加嚴峻。

2.3 神木醫改模式部分揭示了我國關于醫療衛生公平的部分內涵

從某種意義上說，醫改的關鍵在于經濟與倫理之間的博弈。老百姓對醫改真正的期望是什么?是一味的提高經濟發展后的水平?還是要求對百姓健康提供符合國情和當地經濟水平的保障?怎樣做就符合了老百姓對健康保障的基本訴求?

筆者以為，老百姓所期望的就是:當政府經濟狀況好時，所提供的保障的質量高些;當政府經濟狀況不好時，保障的質量低些;但政府對人民的健康的關注程度是不變的，即公平的理念是不變的!

雖然“不患寡而患不均”［4］并不是公正的全部，甚至有時也不是公平的本質。目前的神木醫改模式充分體現了民意、民心，代表了政府對民生問題的關注和對百姓疾苦和最關心問題的體恤之情;但提供什么程度的醫療保健，是否拿出符合當地、當時情況的保健方案，則是主要看經濟的狀況是否符合國情、家情。

3 完善神木醫改的幾點建議

世界衛生組織2008年的報告《用一代人的時間彌合差距》的核心宗旨是通過改變一些社會因素和條件，盡量減少可以避免的健康不平等、不公平現象。“這些本可避免的健康不公平現象是與人們的成長、生活、工作、老年環境及現有的醫療制度分不開的。而人們生于斯、卒于斯的環境又受政治、社會和經濟因素影響”。［5］基于這個原則，筆者從與百姓健康關系更長遠的公共衛生、預防等角度，為神木醫改的進一步完善提出需要思考的幾個問題。

3.1 設計有效的救濟制度

在醫療方面，應向貧窮的患者開通綠色救濟通道，解除患者因大量墊付而帶來的后顧之憂 。從對現場老百姓的詢問中了解到，雖然報銷體制比較便捷，使得提前墊付帶來的經濟壓力較小，但當問及部分患者，尤其是經濟狀況不好的患者時了解到，若墊付5萬以上就有困難了。因此，建議多開通綠色救濟通道，幫助這部分百姓分擔困難。

另外，在很多農民搬遷到縣城之后，需要關注的是留在農村的居民醫療保健的可及性和公平性問題。如何使仍然居住在農村的農民能享受同樣水平的鄉鎮衛生院的醫療服務和如何保障衛生院的運營，也是需要考慮的問題。

3.2 加強健康教育和健康促進

健康教育和健康促進應列入醫改規劃。首先需要在戒煙問題上多做些科普宣傳。此類宣教在全球已經開展得很多，地方電臺、電視臺可以有計劃地制作此類節目;可以派相關人員進修，學習如何在控煙方面進行健康教育和健康促進;也可以設立研究項目，讓百姓參與研究，使百姓了解吸煙的危害。

3.3 提高傳染病和突發公共衛生事件的預防能力

目前，神木流動人口主要是省內鄰縣來神木從事采煤和發電的工人。隨著經濟的發展和對外交流的增多，很多傳染病都有可能傳入。如何應對突發公共衛生事件，包括煤礦爆炸事件等，都需要建立完善的體制和應對方案。

3.4 加強慢性病和生活方式疾病的防控

對慢性病和生活方式疾病的防控，需要開展有針對性的調研。可以組織當地衛生人員對本地情況做翔實的調研，如針對當地飲食、環境和百姓生活習慣引發的慢性病，也可以邀請國內專家來協助和指導調研，調動百姓積極參與調查，并開展研討。這樣不僅可以達到了解情況的目的，提高神木自身的科研水平，也可以起到健康教育的效果，更能有針對性地提高百姓的生活質量。

3.5 加大職業衛生的投入和改善

由于神木的產業集中為煤礦、發電廠等，如何提高職業衛生水平是一個需要長期關注的主題。無論是通過體檢的方式，還是勞動保護的方式，抑或生產線和廢棄物的處理改造等措施，都是值得嘗試的。另外，預防煤礦爆炸等事件是有當地特點的重大公共衛生問題。

3.6 關注弱勢人群

神木醫改的覆蓋范圍由于排除了外來人口(其中主要是外地的煤礦工人)，而使其在公平性方面存在瑕疵。事實上，來神木打工的這個人群正是神木經濟發展的主力軍。因此，不只是在醫改覆蓋方面，從公平性的考慮方面需要慢慢納入這部分人口，而且更應該在職業衛生方面關注他們。

3.7 重視環境保護和可持續發展

神木由于礦產等資源較豐富，帶動了當地的經濟發展，但由此帶來的環境污染問題是不容忽視的。目前神木的發展趨勢很樂觀，可以讓百姓享受放心醫療和其他福利方面的保障。但如果不在早期進行環境保護，則對神木長遠的可持續發展非常不利。另一方面，如果只是把經濟發展建立在資源的開采上，就等于提前預支了后代子孫可以使用的資源。因此，應該探索出符合神木實際的可持續發展之路。

3.8 繼續提高衛生領域專業人員的素質

神木已經在鰥寡孤獨和殘疾人供養等方面，在全國先行了一步。如何在醫療與預防的銜接和加重預防的比例以及在老齡人口衛生保健，甚至精神病人的醫療和日常保健等方面繼續完善，真正探索出適合神木縣情，并對我國其他地區有借鑒意義的“資源節約型”衛生模式，將是神木在衛生改革方面更加輝煌的時刻。

志謝:在本文成文的思考和討論過程中，感謝我的同事尹秀云副教授。雖然在一些觀念上不同，但對問題的關切是一樣的。

［1］東方網.陜西神木縣原縣委書記稱全國各縣皆可推行免費醫療［EB/OL］.http:∥politics.people.com.cn/GB/1026/12702840.htm l，2010-09-13.

［2］星一，郭巖.健康公平的研究進展［J］.國外醫學:醫院管理分冊，1999，(4):160 －164.

［3］國家發展改革委，衛生部衛生改革考察團.轉型國家衛生改革的基本經驗與啟示——波蘭、匈牙利兩國衛生考察報告［EB/OL］.http://www.sdpc.gov.cn/gzdt/t20050830_40570.htm，2005 －08－30.

［4］楊伯峻.論語譯注(3版)［M］.北京:中華書局，2009:170.

［5］WHO.用一代人的時間彌合差距［EB/OL］.www.who.int/social_determinants，2008.