神木“醫(yī)改”啟示錄

郭照江，梁紅娟，馬長永

(1第四軍醫(yī)大學人文社會科學部，陜西 西安 710032;2第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院政治部，陜西 西安 710038)

2005年，為祝賀《中國醫(yī)學倫理學》雜志出刊100期，本文第一作者曾以《醫(yī)學倫理學在實踐中》為題，寫過一篇簡短的祝辭，闡釋了自己關于醫(yī)學倫理學研究必須緊密聯(lián)系實際的一貫認識;［1］2008年在祝賀《中國醫(yī)學倫理學》創(chuàng)刊20周年之際，其又在題為《醫(yī)學倫理學研究中值得重視的幾個問題》的祝辭中，強調(diào)了重視開展創(chuàng)新性研究，提升醫(yī)學倫理學的社會影響力等基本想法。［2］2010年，中華醫(yī)學會醫(yī)學倫理學分會選陜西神木為會址，將“神木醫(yī)改”作為研討會的重要內(nèi)容之一。這種貼近時代，面向?qū)嶋H，關注熱點，銳意創(chuàng)新的學術(shù)風氣使人深感振奮。神木醫(yī)改折射出改革發(fā)展的巨大成就，體現(xiàn)了以人為本的執(zhí)政理念。神木醫(yī)改的價值在于突出公益和公平，讓廣大群眾共享發(fā)展成果，具有超前性。當然，神木醫(yī)改尚在進行中，仍需不斷完善。

1 神木醫(yī)改折射出改革發(fā)展的巨大成就

可以說改革開放以前，整個陜北一直是支援“老、少、邊、窮”政策的重點幫扶對象;改革開放之后，陜北各地積極探索發(fā)展具有地域優(yōu)勢的特色產(chǎn)業(yè)群，帶領群眾脫貧致富;西部大開發(fā)戰(zhàn)略，退耕還林、還草政策，特別是能源經(jīng)濟的崛起，使神木這個當年的國家級貧困縣，一躍成為百強縣和治理生態(tài)環(huán)境的先進縣。這正如原縣委書記郭寶成同志向胡錦濤總書記匯報時所講的:“神木縣10年前是國家貧困縣，現(xiàn)在是全國百強縣，再過10年，要達到全國十強”。［3］神木醫(yī)改正是以其強勁的社會經(jīng)濟發(fā)展為后盾，審視神木醫(yī)改首先會對當?shù)馗母锇l(fā)展的巨大成就感到震撼。

2 神木醫(yī)改體現(xiàn)了以人為本的執(zhí)政理念

對于黨和政府來說，最要緊的是執(zhí)政理念的問題。見之于全國的醫(yī)改，確定將人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務作為一種制度，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為一種公共產(chǎn)品向全體人民提供，不斷提高全民健康水平。這是我國建設以人為本和諧社會的制度和理念方面的一個重大突破。然而，理念的突破絕不能代替目標的達到。現(xiàn)階段，在衛(wèi)生總費用當中，政府的投入還是相對較低的，以2009年為例，政府投入只占衛(wèi)生總費用的24.7%。也正因為如此，我們的醫(yī)改仍需循著“低水平、廣覆蓋”的路子，實施“有多少錢，辦多少事”的階段性推進。而神木的醫(yī)改則憑借自己的遠見卓識和經(jīng)濟實力，勇敢承擔起地方政府的職責，千方百計為人民群眾提供充分、有效的醫(yī)療衛(wèi)生保障;不僅僅注意解決群眾“看病難，看病貴”的現(xiàn)實問題，而且注重從根本上解除其“因病致貧、因病返貧”的后顧之憂，從而將醫(yī)改的終極目標展現(xiàn)在人們面前。這種理念和膽識是值得我們敬佩和學習的。

3 神木醫(yī)改的價值在于突出公益和公平

在改革開放之前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)被界定為“公益性的福利事業(yè)”。盡管當時很窮，但對醫(yī)療衛(wèi)生屬性的認識是一致的、明晰的;［4］盡管保障的水平較低，卻是比較公平的。20世紀90年代中期，醫(yī)療衛(wèi)生服務中出現(xiàn)了淡化福利、公益性的企業(yè)化、商業(yè)化、市場化傾向。如今，在“公立醫(yī)院強化公益”已成為大勢所趨的背景下，神木醫(yī)改表現(xiàn)出了先進性和超前性。神木醫(yī)改中雖然設立了個人付費的門檻，但與受益相比，門檻較低，容易為群眾所接受。他們提供的衛(wèi)生保障水平大大高于全國平均水平，這可能是媒體突出其“公費醫(yī)療”或“免費醫(yī)療”的緣由。我們可以擱置對上述說法準確與否的爭論，集中關注神木醫(yī)改大大提升了醫(yī)療衛(wèi)生服務的社會公益屬性，直至使之成為一種令人羨慕的“區(qū)域性福利”。這顯然是不言自明的。另一方面，神木醫(yī)改實行“官民并軌”、“城鄉(xiāng)并軌”、“待遇一致”，使衛(wèi)生資源公平分配的做法具有更為深遠的意義。無論是其觀念之新、力度之大，還是其工作之實、效果之好，均已處于全國醫(yī)改大潮的潮頭浪尖。我們夢寐以求的“消滅工農(nóng)差別、消滅城鄉(xiāng)差別”首先在神木醫(yī)改中成為現(xiàn)實，這具有十分深刻的啟迪意義。

4 神木醫(yī)改對增強醫(yī)改探索的多樣性有新貢獻

在新一輪醫(yī)改方案中，囊括了基本醫(yī)療保障制定建設、國家基本藥物制度建設、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設、公共衛(wèi)生服務逐步均等化、推進公立醫(yī)院改革試點等一系列比較復雜和抽象的內(nèi)容。上述方案在實施過程中，經(jīng)過聯(lián)系實際的詳細化、具體化和目標化、操作化，發(fā)生了不同的演變，出現(xiàn)了諸多的“模式”。例如在北京，注重通過加大投入，增強醫(yī)療衛(wèi)生服務的惠民力度:今明兩年，市、區(qū)、縣政府投入的醫(yī)改資金將達到337億元;將醫(yī)療保險支付高限由17萬元提高到30萬元;年內(nèi)提升參保率與參合率至95%左右;在兒童保健、婦女保健和老年人保健等方面新增11項公共衛(wèi)生服務項目，惠及廣大北京常住人口。［5］一個頗受爭議的例子是十年前發(fā)生在江蘇省宿遷市的以“賣醫(yī)院”為標志的所謂對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“管辦分離”改革。現(xiàn)在該市全部醫(yī)療機構(gòu)均已實現(xiàn)民營化，唯一的例外是一所傳染病院尚屬公立。對此，外界指指點點，內(nèi)部有褒有貶，院長害怕政府收回醫(yī)院，市長表態(tài):改革不走回頭路。［6］同宿遷市相比，神木醫(yī)改是各個方面均比較容易理解和認同的新事物。當然，“神木模式”也有難以“克隆”的一面。認識神木醫(yī)改的進步屬性是一回事，推廣神木醫(yī)改的經(jīng)驗是另一回事，因為后者需要有足夠的資金支持，而且要舍得為了人民群眾的健康事業(yè)去花費資金。2010年兩會期間，有記者提到在神木醫(yī)改中每人每年只需投入330元左右，就能實現(xiàn)“免費醫(yī)療”;政府表示如果真是這樣，國家是有此財力的。深諳醫(yī)療衛(wèi)生改革艱難的衛(wèi)生部領導則直言不諱:全民免費醫(yī)療不可行，如果我們搞免費醫(yī)療，經(jīng)濟上根本不可能承受。我國2009年醫(yī)療衛(wèi)生總體費用16000多億，人均醫(yī)療衛(wèi)生費用1200元……釋放全部醫(yī)療需求，經(jīng)濟上根本不可能承受。“我們只能保障貧窮、弱勢的群眾看得上病、看得好病，有收入的人要為自己的健康和醫(yī)療衛(wèi)生付出一部分錢，先富裕起來的人多出一些錢來享受高端的保健服務。”這說明推廣神木醫(yī)改的客觀條件還很不成熟。但是，難能可貴的是神木醫(yī)改為全國醫(yī)改的多樣化探索做出自己獨到的貢獻:其先進理念是值得我們學習的，其寶貴的實踐經(jīng)驗是值得我們借鑒的，其具備地域特色的具體做法是值得我們參考的;而神木醫(yī)改自身也必然隨著實踐的前進而不斷完善。

5 神木醫(yī)改是讓廣大群眾分享發(fā)展成果的重要選項

為保障和改善人民群眾的吃飯問題，我們形象地提出過“菜籃子工程”、“米袋子工程”;為解決群眾住房困難，實施了“安居工程”。諸如此類的工程為解決人民群眾面臨的具體困難，改善其生活質(zhì)量發(fā)揮了一定作用。但是，還有一個更深層次的問題，那就是如何讓人民群眾更好地分享改革開放以來經(jīng)濟發(fā)展與社會進步的成果?在這方面，神木縣有十大惠民工程。其中，特別突出了醫(yī)療衛(wèi)生改革與建設，這理由很充分，認識很到位。因為人的生命權(quán)是與生俱來的;醫(yī)療衛(wèi)生的職能就在于維護生命權(quán)、保障生命權(quán)、改善生命狀況、提高生命質(zhì)量，增進全民族的健康素質(zhì)。同形形色色的工程相比，它是“命根子工程”，是一切工程的基礎，也是一切工程的歸宿。它應該理所當然地被列為使人民群眾充分分享發(fā)展成果的“一號工程”。神木的選擇與做法就鮮活地體現(xiàn)了上述正確認識。

6 神木醫(yī)改具有超前性，尚需不斷完善

作為醫(yī)學倫理學工作者，我們滿腔熱情地為神木醫(yī)改鼓掌歡呼，因為它在社會道德與醫(yī)學道德上都具有人文關懷、進步前瞻、消除城鄉(xiāng)差別、突出社會公平等進步屬性，這同倫理學的趨前性和重視公平正義是高度吻合的。與此同時，我們也感到:神木醫(yī)改自身尚處于“初級階段”。這既見之于政府的支持力度、當?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務保障水平、整個改革方案實施時間有限，也見之于當?shù)孛癖姷尼t(yī)療保健意識等相關素養(yǎng)的提升。因為醫(yī)療衛(wèi)生體制和機制的進步，不僅僅涉及經(jīng)濟保障能力，而屬于社會文明的綜合進步。另外，許多地區(qū)在實施醫(yī)改時，均不同程度地存在“地方保護”與“戶籍歧視”的問題，在消除本地城鄉(xiāng)差別的同時，又拉開了“本地人”與“外地人”之間的差距。這與構(gòu)建和諧社會的目標是背道而馳的，它所結(jié)出的不可能是甜蜜的果實。社會矛盾會在積累到一定程度時爆發(fā)的道理促使我們應該深謀遠慮、設身處地、主動而積極穩(wěn)妥地逐步解決，而不能只顧眼前、于己無關、視而不見或推給后人去被動解決。

［1］郭照江.醫(yī)學倫理學在實踐中［J］.中國醫(yī)學倫理學，2005，18(2):4 －6.

［2］郭照江.醫(yī)學倫理學研究中值得重視的幾個問題［J］.中國醫(yī)學倫理學，2008，21(6):7－8

［3］李天方.神木詩篇［M］.陜西旅游出版社，2009:32.

［4］郭照江.當前臨床醫(yī)德若干悖論試析［J］.中國醫(yī)學倫理學，1994，7(6):22 －24.

［5］李亞紅.北京醫(yī)改:數(shù)字背后的惠民舉措［N］.健康報，2010－06－17(3).

［6］孟慶普.宿遷調(diào)查(上)［N］.健康報，2010－06－17(1).