對我國醫療衛生體制改革理念的幾點思考——由神木模式想到的

佟子林，謝新敏，佟 欣

(黑龍江中醫藥大學人文與管理學院，黑龍江 哈爾濱 150040)

筆者通過對神木模式的研究和分析，認為其對我國建立合理的醫療衛生體制有著較為重要的啟示作用。

1 神木模式剖析

1.1 神木模式的概況

2009年3月，陜西省神木縣開始執行《神木縣全民免費醫療實施辦法》(以下簡稱《辦法》)。［1］根據《辦法》，在神木籍戶口的城鄉居民中(未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員除外)實行門診醫療卡和住院報銷制。規定門診中實行醫療卡制度，每人每年可享受100元門診補貼，門診醫療卡結余資金可以結轉使用和繼承。住院報銷設定有起付線，鄉鎮醫院住院報銷起付線為每人次200元，縣級醫院為每人次400元，縣境外醫院為每人次3000元。起付線以下(含起付線)的住院醫療費用由患者自付，起付線以上的費用按規定由縣財政買單，每人每年報銷上限為30萬元。神木醫改把包括安裝人工器官、器官移植等特殊檢查費、治療費和材料費也列為報銷范圍，這無疑是此次醫改的最大亮點之一。神木縣把神木縣醫院等7所醫院作為縣級定點醫院，西安交通大學醫學院第一附屬醫院等5所醫院為省級定點醫院。此外，北京的6所醫院也被列入定點醫院的名單。

2010年，神木縣又著手制訂預防體系，一套走預防為主、治療為輔的健康的神木醫改模式正逐漸呈現在我們面前。

1.2 神木模式存在原因分析

1.2.1 神木模式是基于中國農村衛生醫療體制改革的現狀之上的。

一直以來，我國廣大的農村地區在經濟基礎、政治文化、醫療衛生、基礎設施建設等方面均遠落后于城市地區。就醫療衛生來說，由于缺少相應的醫療保障體系、農民收入有限，很多農民看不起病，導致因病致貧的現象屢屢出現;另外，農村地區醫療衛生資源遠少于城市地區，與醫療事業的公平性背道而馳。一方面，城鄉二元結構使得衛生投入相對來說對城市的傾斜較大，農村很大程度上缺少相應的扶持，城鄉醫療衛生的發展有較大的差距，農村落后于城市;另一方面，經濟發展水平低和政策傾斜度小導致農村衛生事業發展滯后。對于農村的經濟投入和政策支持也較少，這點也深刻的體現在醫療衛生領域;最后，醫療衛生資源的匱乏使得我國農村醫療衛生事業發展緩慢。我國農村地區從事衛生事業的人員、醫療器械、基礎設施等相對來說比較缺乏，醫療衛生的發展沒有良好的基礎和支撐，發展緩慢?；谶@些現狀，我國醫改一直都很注重農村醫療衛生體系的建立，立志于建立一套覆蓋全民的醫療衛生體系。神木模式在這個基礎上，結合本縣的特點開展了醫療衛生體制改革。

1.2.2 在“神木模式”中，醫療制度在很大程度上體現了保障性和公益性。

在“神木模式”中，政府承擔了絕大部分的改革成本，醫療制度在很大程度上體現了保障性和公益性。而理論上，市場機制則能最大效率地配置資源，其意義在于它能夠用價格信號引導需求，使得人類無限的需求和有限的生產能力之間達成穩定的平衡。神木縣的全民免費醫療可謂開創了中國醫療衛生改革領域的先河，“神木模式”是中國醫改的一種理想化的模式。

1.2.3 地方政府能真正轉變觀念，保證民眾的權利真正得到落實、尊重。

地方政府能真正轉變觀念，從政策和經濟上給予大力支持，把以民為本落到實處，解決人民群眾看病的問題，保證民眾的權利真正得到落實、尊重。

1.2.4 神木縣的財力相對比較富余，但這不影響推廣其“全民免費醫療”制度的意義。

擁有豐富的煤炭資源，神木縣的財力相對比較富余，但這不影響推廣其“全民免費醫療”制度的意義，從模型上，神木縣依然可以為中國2000多個縣提供一份樣本。而且，神木醫改的資金來源實際包括四個方面，財政撥付只是其中之一，其余三種方式也大有可為之處:其一是縣醫保辦收繳的基本醫療保險基金(目前城鎮居民每人每年需繳納20元);其二是縣合療辦收繳的合作醫療基金(目前農民每人每年需支付10元)，這兩項全縣每年可收繳500萬元;其三是社會募捐資金。［2］

1.3 神木模式對我國醫改積極的啟示和意義

關注神木醫改，不僅僅是這項改革舉措本身，更重要的是對我國醫療體制改革深層次的探討，從這點來說，神木醫改至少有以下兩點是值得肯定的，也是民心所向的原因所在。

1.3.1 抓住了我國醫療衛生體制改革的重點。

首先，醫療衛生體制改革的重點是一個社會核心價值理念的博弈與選擇。社會主義的核心價值觀是實現社會和諧發展，消除兩極分化，實現社會公平，保證效率的實現。然而我國現在的醫療衛生現狀卻恰恰違背了這一價值觀:我國很多居民在抗拒疾病風險上并沒有太多的保障;我國的衛生投入績效低下，在2000年世界衛生組織(WHO)對191個成員國衛生總體績效評估排序中，中國僅列144位，在衛生籌資與分配公平性的評估排序中，中國列188位，醫療衛生的公平性受到質疑;居民看病難、看病貴的問題已經成為一個社會性的問題，醫療衛生事業的嚴重滯后已經成為構建和諧社會的瓶頸，社會主義的核心價值觀沒有體現出來。

神木縣推行的全民免費醫療模式以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點，把基本醫療衛生服務作為公共產品向全民提供，反映了我國社會主義核心價值觀在醫療衛生領域中的地位。

其次，醫療衛生體制改革的重點是實現公平效益的制度設計。在醫療衛生事業中，公平與效益是相輔相成的，兩者是醫療衛生體制存在的基本要求和實現的最終目標。雖然在醫療領域，公共衛生、疾病預防投入越多、健康產出越高，但是預防做得越好，病人就會越少，醫院收入就會下降，經濟效益可能會受到影響。然而，建立一個覆蓋城鄉居民、向其提供疾病預防控制，健康教育，婦幼保健等基本衛生服務的預防保健體系是各國醫療衛生體制改革的主要目標之一，這里是科學的效益觀問題。

神木模式正是醫療公平性的一個很好的體現。全面免費醫療、著手建立的預防體系都以實現社會公平為目標和原則。當然，神木模式的效益也是無法衡量的，人民健康的保障、社會的進步、民心所向已經給神木模式加上了巨大的成功砝碼。

神木縣的醫療衛生體制改革始終堅持政府的主導作用，盡量弱化市場化的色彩，同時又不完全摒棄市場在醫療衛生領域中的作用，這在其籌資方式上就得到了體現。

最后，醫療衛生體制改革的重點是做好轉移支付的管理，確保社會發展的公正和諧。轉移支付是政府間的一種補助。它以各級政府之間所存在的財政能力差異為基礎，以實現各地公共服務水平的均等化為主旨而實行的一種財政資金轉移或財政平衡制度。進行轉移支付主要有三個方面的原因:部分地方政府的財政能力非常有限，在平均的稅收努力下，所獲得的收入并不足以滿足最基本的公共服務的支出需要;提供公共物品中存在的外部性，必須有能力購買，否則會導致公共物品的供給不足;各地方政府在財政支出和投資中有其優先和側重，而這與全國范圍內通盤考慮的投資側重以及投資項目的篩選標準可能會有所矛盾。在醫療衛生領域，就城鄉方面來講，農村的弱勢地位特別明顯，缺醫少藥、基本設施不完善等都制約著農村衛生事業的發展，影響了人民群眾的正常就醫。因此，“城市反哺農村”、“工業反哺農業”的相關政策自然包括在衛生體制改革設計中，轉移支付也體現在農村醫療衛生體制改革的制度和設計中。神木縣醫改將全縣的財政收入通盤考慮，統籌扶持全縣衛生事業，強調具有神木戶籍的城鄉居民均可參加新醫改，這也必須是一種反哺和轉移支付的醫療改革體制和制度設計。

1.3.2 開創了“城鄉一體化”醫療體系的先河。

我國新醫改方案指出，醫療保障體制改革的最終目標是覆蓋全民，實現城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療的并軌。神木醫改正體現了這一方向，城鄉一體化是神木醫改的一個重大突破。神木制度規定，擁有神木籍戶口的城鄉居民統一實行門診醫療卡和住院報銷制。它打破了城鄉之間的界限，也打破了職工、居民之間的身份界限，將城鄉居民統一、平等地納入其中。這才真正合乎政府建立醫療保障體系的基本原則。

2 神木模式的問題

雖然神木醫改的大方向值得肯定，然而我們也必須看到，這項改革舉措還存在很多問題，從目前來看，完善制度設計是當務之急。

首先，制度經濟學的研究表明，對于“免費”公共物品的需求是無止境的，如果在制度設計上沒有強有力的約束，就會導致資源浪費，這也是其他實行全民免費醫療的國家普遍需要面對的問題。

神木醫療改革進行困難的主要原因在于醫療保障相關法律法規的缺失和軟弱，制度設計的不完善使神木“全民免費醫療”開展以來出現了一些問題。一套完善的醫療體系必須有與之配套的成熟機制，如何把惠民醫療工程做成更加科學的民心工程，神木的決策部門需要進行更多現實的思索和科學的考量。

其次，《神木縣全民免費醫療實施辦法》將西安的5家醫院和北京的6家醫院均列為定點醫院，這樣可以有效地利用外地醫療資源解決本縣醫療水平不能解決的病癥。但是由于缺少醫療費用的控制機制，政府買單的過度醫療風險不可避免。［3］如何建立一套有效的資源引入機制并留住這些資源也是神木縣政府應該考慮的問題之一。

神木醫改推行之后，病人的權利和基本需求得到保障和滿足，但是也不能忽視醫護人員的權利和需求。醫護人員的報酬、繼續教育等問題都是在免費醫療實施過程中較為重要的方面。

神木縣全民免費醫療開展之后的一段時間，各定點醫院出現了人滿為患的問題，但是一段時間之后這種情況有所改善，各醫院的醫療秩序恢復正常，人們之前擔心的過度醫療并沒有造成太大的問題，醫療資源也得到合理的利用。這和神木縣政府強有力的相關管理措施不無關系。神木縣政府的管理措施從宏觀層面上抑制了藥品價格過高和醫生的暗箱操作，有效地遏制了過度醫療，避免了衛生資源的浪費，從管理角度更好的解決了資源浪費的現象。

最后，2010年，神木縣立志建設以預防為主的醫療衛生體系，重視預防在公共衛生領域中的重要作用。建立一套完善的有效的覆蓋全縣人民的預防保障體系，是一個非常艱巨的任務。

3 神木模式的啟示和借鑒

在神木“免費醫療”新政實施至今的質疑聲中，一些專家、學者紛紛指出神木全民免費醫療有“烏托邦”之嫌，“制度設計上存在漏洞”，“遭遇公民道德困境”，“全民免費醫療”肯定是虎頭蛇尾等，引起全國范圍內的關注。［4］

3.1 醫療衛生體制和機制創新

醫療衛生體制和機制創新是神木模式成功的核心，只有制度的創新才能更好地引發效應，在“神木模式”中，神木縣政府明確作為醫療服務的買方，其核心是代表公眾利益，不僅要防范需方(患者)過度醫療消費，更要監督供方(醫院)提高服務質量。

3.2 強化政府在醫療體系改革中的角色

政府在醫改中起到主要作用，扮演最重要的角色，是主導力量。“神木模式”明確了醫療衛生保障和優質醫療衛生服務的提供必須是政府的責任，建構醫療衛生服務體系中三方合作和制約機制也是政府的職責。

3.3 科學手段的應用

利用醫療信息技術控制需求，神木建立起自己的“醫療服務一卡通”衛生服務信息系統。這樣，不僅可以對醫院的醫療行為進行有效的總額控制，對醫生和醫院的診療行為進行個案監管，也可以對供方和需方的行為進行分析，在此基礎上對供需雙方進行費用控制和行為監測。

3.4 神木模式復制的挑戰

現行的醫療衛生體制和神木的醫療衛生體制差距很大，醫療衛生體制改革的推行不僅要求有較強的經濟實力，真正建立起一個比較完善的財政轉移支付制度，還強調政府執政理念的轉變。神木縣雖然經濟實力雄厚，但在全國并不是最富裕的，在西部各省的縣級地區中排名第五，與東部發達地區的一些縣相比有一定的差距;然而神木縣為民造福、執政為民的執政理念，切實落實科學發展觀的堅定信念，成為推動醫療改革的關鍵力量，為營造和諧社會造就了一片沃土。正如2010年全國兩會上，衛生部部長陳竺的評價“如果縣長們都像神木那樣的話，至少1/5的縣里面可以做起來”?？梢?，神木模式的復制并不是天方夜譚。

［1］神木縣人民政府.神木縣全民免費醫療實施辦法［EB/OL］.http://wenku.baidu.com/view/26d4405f804d2b 160b4ec0f8.html，2009 －03 －01.

［2］王梅.“神木醫改”之爭［J］.理論參考，2009，(6):43－45.

［3］張戰斌，楊雪冬.神木醫改“全民免費”的政策輸贏［J］.決策，2009，(6):57 －58.

［4］盛義升，張禮林.陜西神木免費醫療的標桿示范作用［J］.協商論壇，2009，(6):44.