論非戰爭軍事行動中的軍醫倫理問題

蔣水芳，熊楠楠，杜 萍，曹 未，楊 放

(第二軍醫大學人文社科部，上海200433)

新世紀以來，非戰爭軍事行動(Military Operation Other Than War，MOOTW)逐漸凸顯為我軍重要任務樣式之一。其中，重大自然災害、公共衛生事件、恐怖暴亂活動等突發災害給人們的生命健康安全帶來了嚴重威脅。軍醫在上述事件的應對中發揮了無可替代的重要作用，同時也面臨著一系列嚴峻的倫理問題。

1 非戰爭軍事行動概念

非戰爭軍事行動由美軍在20世紀90年代首先提出。美軍將其定義為“在通常與戰爭相關的大規模作戰行動以外使用國家力量的軍事手段而進行的一系列活動。”［1］

我國學術界也紛紛展開了對我軍“非戰爭軍事行動”的研究。2002年9月，總參謀部在分析現實需要及總結學術成果的基礎上，在新頒布的《軍事訓練條令》中正式將“非戰爭軍事行動”列入我軍的職能范圍，并且對其訓練內容作出了明確的界定，主要包括:抗洪、搶險、救災以及其他突發事件的處置。2008年1月，總參謀部下發的關于《加強非戰爭軍事行動訓練》的通知中，對非戰爭軍事行動的內容做出了進一步修正，明確將其歸為以下六類:反恐、維穩、處突、維權、維和及搶險救災。［2］

但是，目前我軍尚無正式文件對非戰爭軍事行動的概念進行統一界定，我國學者對此也見解不一。經過多方資料對比，［3－5］我們傾向于將非戰爭軍事行動定義為:國家或者集團為了達成一定的政治、經濟和軍事目的，運用軍隊有組織、有計劃地采取戰爭以外的軍事手段而實施的行動，以及軍隊直接參與社會事務、支援國家建設的行動。它是軍事行動的重要組成部分。

值得注意的是，以上論述是我軍著眼于我國的國情、軍情總結分析而得出的。與外軍的觀點相比，兩者雖有共通之處，但卻存有較大差異。作為發展中的大國，我軍對非戰爭軍事行動的界定是立足于營造和維護國內外和平環境的基本立場上的，這點與美軍服務于美國世界霸權的立場截然不同。

2 非戰爭軍事行動中的軍醫倫理處境

個體的行為道德與其所處的現實場景密切相關，非戰爭軍事行動的特殊處境也造就了非戰爭軍事行動中軍醫倫理處境的特殊性。主要有以下幾個特征:

2.1 救治環境復雜

非戰爭軍事行動的救治環境往往十分復雜。例如在自然災害環境下的救治中，軍醫時常面臨交通癱瘓、衛生設施毀損、環境嚴重污染、無可利用的房屋等情況，有時甚至暴露在惡劣的露天環境中、肆虐的疫情下、強核輻射及毒化空氣的侵害下。救災人員不僅風餐露宿，體能受到極大挑戰，而且還面臨巨大的生存風險。因而醫療救治機構要有較強的“自我保障”和“獨立生存”能力，否則進入災區后救災人員將成為新的災民。［6］

2.2 傷病情況復雜

非戰爭軍事行動內容的多樣性直接決定了患者群體傷情的多樣性。由于非戰爭軍事行動任務涉及面極其廣泛，它可能是應對突發公共衛生事件，可能是參與化學事故的處置，還可能是參與抗震抗洪等各種難以預計的災害事件。這些不同處境中的患者傷情也往往存有較大的差異，可謂種類繁雜、不一而足。這就必然要求醫療資源的配置也隨之進行相關的調整。

2.3 醫療資源稀缺

在非戰爭軍事行動的醫療救治中，軍醫往往面臨著醫療資源稀缺的現實問題。所謂醫療資源是指提供醫療服務所需要的各種投入要素，它包括醫療機構、人力資源、物力資源、財力資源以及醫療管理資源等多個方面。而在非戰爭軍事行動的救援過程中，以上各個要素保障的落實都是較為困難的。非戰爭軍事行動中的醫學救援大部分都屬于突發情況的應對，這也給軍醫的醫療準備工作帶來了新的挑戰。

2.4 醫患溝通困難

醫患溝通是醫療過程中十分重要的一個環節，醫患之間的溝通效果直接影響醫療效果。在一般普通的臨床醫療實踐中，醫患雙方通常能達到基本的溝通，但是在非戰爭軍事行動的各種具體境遇下，醫患溝通卻受到諸多因素的影響。例如在少數民族地區或國際醫療援助中的不同語言帶來的交流障礙問題、風俗差異帶來的文化理解問題、重大突發災害造成心理創傷而導致的消極溝通、逆反溝通等問題。

2.5 社會高度關注

非戰爭軍事行動中的醫學救援另一個特征即受到社會的高度關注，這使得非戰爭軍事行動的整個醫療救援過程的對外公開程度及透明程度都非常高。可能上至醫療資源的配置落實情況，下至患者的病情細節都會成為社會媒體及人民大眾的追蹤焦點。這也隨之帶來新的問題，如患者隱私保護問題、醫療干擾問題等。因而如何處理與媒體、與公眾的人際關系，可以說是非戰爭軍事行動特殊境遇中軍醫必須面對的一種新型的醫療人際關系。

3 非戰爭軍事行動中軍醫倫理問題分析

與之相應，非戰爭軍事行動特殊的倫理處境也給軍醫帶來了諸多的倫理道德困惑與倫理情感沖擊，這使得軍醫在非戰爭軍事行動中不得不面對以下諸多倫理問題。

3.1 個體生命質量與群體生命數量的矛盾

實質上，這是醫療公平問題在非戰爭軍事行動醫療活動中的集中反映。在非戰爭軍事行動的各項醫療救援處境中，醫療資源的供需矛盾有時極為突出。如何進行醫療資源分配是軍醫在非戰爭軍事行動中面對的頭等大事。這主要涉及兩個方面:一是個體獲得醫療資源的先后問題;二是個體獲取醫療資源的程度問題。這兩個問題的處置不僅直接影響患者個體的切身利益，也同時影響整個醫療救援目標群的整體利益。［7］在非戰爭軍事行動的特殊處境下，一方醫療利益的落實需要以另一方醫療利益的一定減損為代價，也就是個體生命質量與群體生命數量存在天然的矛盾。因而，如何協調二者之間的關系以保障醫療資源的公平分配對非戰爭軍事行動中的軍醫而言無疑是首要的難題。

3.2 應急處理與知情同意的沖突

知情同意體現了醫生對于患者知曉自身病情的尊重，并維護了患者自行判定診療方案的自主權益。它實際上是醫學倫理四項基本原則之一的尊重自主原則在臨床應用中的具體體現。但是在非戰爭軍事行動諸多救治處境中，知情同意很難得到落實。有的是“知情”與“同意”的客觀條件的缺失。例如災害造成患者本人及家屬同時喪失信息接受與傳達能力;軍醫超負荷工作壓力及醫療設備的缺乏導致難以得出準確、充分的醫療信息;現場急迫的傷情、大量的傷員不允許知情同意程序的正常開展。有的是“知情”告知認識的主觀偏差。由于非戰爭軍事行動的諸多醫療應急事件社會關聯性強、廣為大眾關注等原因造成了“知情”的內涵、告知對象的范圍等都有了新的拓展，但主治醫生未必能及時意識到這個變化。因此，在非戰爭軍事行動中，如何理解知情同意的內涵，正確把握知情同意的落實程度需要軍醫仔細考量。

3.3 尊重風俗與醫療最優的對抗

醫療最優化原則的道德本質就是要促進醫務工作者在臨床診療中，追求醫療技術判斷與醫學倫理判斷的高度統一、協調一致。［8］人作為社會存在物，其生活的物質經濟環境以及精神文化環境都構成了影響個體健康的動態平衡系統。由此不難判斷，社會文化在個體健康中占有重要地位——它影響了人們的生活、飲食方式，進而影響人們的身體健康狀態;同時，它也深刻地影響了人們對于醫學的認知以及就醫方式的選擇。而不同國家、不同地區的社會文化往往差異巨大，進而造就各地不同的風俗習慣。軍醫在國外或者我國少數民族地區進行醫療救援時，必須考慮當地的風俗習慣對醫療實踐的影響。但這些風俗習慣有可能直接與現代醫學的科學觀點相悖，對當地人民而言，這些習俗又是不容侵犯的，違抗者甚至還會受到當地法規的懲治。［9］因此，醫療的技術判斷與醫學倫理判斷在此難以達成一致，往往使軍醫陷入兩難的倫理困境。

4 非戰爭軍事行動中軍醫倫理原則

針對上述倫理問題，我們提出了如下倫理原則，以幫助軍醫緩解倫理困惑與倫理情感沖突。這些原則生發于人類愛的意志與對人道主義的追崇。

4.1 社會主義人道主義原則

這是非戰爭軍事行動中軍醫首要遵循的倫理原則。非戰爭軍事行動中危急的災情決定了時間就是生命，軍醫必須在第一時間趕赴災害現場。這不僅是軍人的職責所在，也是我軍軍醫社會主義人道主義優良傳統的要求。社會主義人道主義要求將人民的生命安全放在首位，這就決定了我軍軍醫在災害發生時做出快速反應，以最短的時間大規模持續性地趕赴災害救援現場。社會主義人道主義原則同時也是跨國家、跨地區、跨種族、跨性別的，是無歧視性的人類良知的體現。這就要求我軍軍醫同樣以仁愛的精神參與到國際人道主義醫療援助中。值得注意的是，目前國際人道援助日趨普遍化與正規化，各國對于人道援助的接受程序也制定了相關的法律政策。我軍軍醫在對外實行人道醫療援助時，必須嚴格遵守受援國相關的法律法規，務必在獲得受援國認可的情況下，在其授權范圍內進行人道主義醫療援助;同時，還要注意尊重受援國的社會發展狀況與文化差異，避免出現政治、文化糾紛，杜絕某些別有用心的國家將我軍人道主義救援冠以“人道主義干涉”的機會。

4.2 最大生命效益原則

這是公正原則在非戰爭軍事行動醫療救援中的集中體現，就是要求軍醫從社會的整體價值出發，最大限度地減少人員傷亡，為最多數人帶來盡可能多的健康利益。面對非戰爭軍事行動中尖銳的醫療供需矛盾，軍醫需要打破常規診療方式而采用3T應急流程，即檢傷分類(Triage)、治療(Treatment)及轉運(Transport)。3T原則是大規模突發群體急救事件中最常運用的應急方案，其效能已得到國際醫學界的廣泛認可。從倫理學的角度來看，3T原則也基本保障了最大生命效益原則的落實。因為檢傷分類提出先輕傷后重傷、先急后緩的分類標準基本解決了患者治療優先權的分配問題;治療過程提出了優先處理危及生命的損傷，其他疾病的暫緩處置的方法，這也初步解決了個體醫療資源的獲取程度問題;轉運則提出軍醫應加強院前、院內的合作。這適應了非戰爭軍事行動中的醫療需求特征與醫療資源分布的結構特性。軍醫應在理解3T原則基本精神的基礎上，切實做好每個環節的保障工作，使得生命效益得到最大發揮。

4.3 生物－心理－社會的整體觀原則

非戰爭軍事行動中的災害事件往往不僅造成個體生理上的傷害，同時也會對個體的心理及其賴以生存的社會環境造成巨大的沖擊。因此，軍醫在實行救治過程中，需要以整體觀原則來對待患者，這就要求軍醫既要關注患者的身體創傷，同時，還要關注其心理狀況及其所處的社會環境。就心理健康干預工作而言，軍醫除了做好傷病患者的心理疏導工作，使其重獲生活勇氣外，還要注意做好其他人員的心理工作，以免相關人員受到過度的心理刺激而產生不必要的群體恐慌。此外，作為社會存在的個體，無論處于何種狀態，其健康的實現都要求與其所處的社會環境保持和諧的適應狀態。一旦二者出現失衡，其健康水平就很容易受到影響。所以軍醫在對不同文化背景人群進行救援時，應考慮當地的風土人情，且格外注意尊重其風俗禁忌。同時，軍醫還應盡可能地熟悉當地的文化傳統，以便發掘當地積極的傳統觀念與風俗文化來幫助災民重建心理保護，使其盡可能處于熟悉的社會人文環境下獲得醫療救助。［10］

5 非戰爭軍事行動中軍醫倫理規范

倫理原則是對醫療實踐倫理精神的基本指導，而倫理規范則是倫理原則落實的具體保障。非戰爭軍事行動中軍醫倫理規范的制定也必須以倫理原則為基本方針，結合歷史經驗與現實情況，形成具有自身特點的規范準則，以確保倫理原則的最大實現。

5.1 履行軍醫宗旨，全力搶救傷員

這條倫理規范就是要求軍醫在執行非戰爭軍事行動任務時，應貫徹落實“救死扶傷，防病治病，實行社會主義人道主義、全心全意為軍民健康服務”的基本醫德原則，始終堅持把人民生命健康利益放在首位，想方設法克服一切困難，全身心地投入搶救傷員工作中。軍人良好的組織紀律性、抗壓性及吃苦耐勞的精神也恰是參與非戰爭軍事行動醫療救援的必備品質。面對嚴酷任務及死亡威脅的考驗，依舊能拋開個人利益，全力搶救傷病員的精神恰是軍醫的職責所在，也是軍醫人民子弟兵的本色顯現。

5.2 區別救治對象，關懷脆弱人群

非戰爭軍事行動中的救援對象中，婦女、兒童、老人等群體是最易受到傷害的脆弱人群。同時，脆弱人群因其特殊的生理、心理結構也使得一些通用的診斷標準不再適用，具體的治療方案也應發生相應的改變。這就要求軍醫在實際的救援過程中本著高度負責的態度，首先將脆弱人群做出區分，然后再根據具體情況做出有針對性的診療方案。總之，軍醫應對災害中的脆弱人群持有一份特殊的關愛，盡最大努力用最合適的方式減輕其身心痛苦。這樣不僅符合醫學科學規律，最大限度地提高脆弱人群的救治效果，同時也符合醫學倫理道德，發揚了軍醫對于脆弱群體關愛的人道主義精神。

5.3 加強協同合作，勇于承擔風險

對于非戰爭軍事行動的軍醫而言，協同合作不僅意味著加強同事之間、同行之間的協作，還意味著軍醫要聯合跨行業、跨部門、跨組織的其他各類軍種和社會力量共同完成醫療救援任務。這就要求軍醫具有良好的團隊合作精神，積極與他人溝通。對于一些非常規的分工安排，能以大局為重，堅決服從崗位需要，避免消極抵觸情緒，快速融入團隊工作，爭取最大限度地發揮自身作用。此外，加強團結協作更是強調軍醫要具有高度負責的態度，勇于承擔風險。因為協同合作并非意味責任的分化，更不是責任的推卸，而是要求每個環節中的軍醫都履行好自己的職責任務，絕不允許出現敷衍了事、相互推諉等不符我軍醫德規范的行為。

5.4 謹慎創新并舉，提升技能保障

無數事實證明，非戰爭軍事行動中，軍醫醫療技能的優劣與倫理道德緊密相連。很多倫理道德情感的沖突一定程度上是由于軍醫對自己的技術判斷不夠自信而造成的。因而，培養過硬的醫療技能、不斷加強技能保障既是非戰爭軍事行動醫療救援任務的現實需求，也是減少軍醫倫理疑慮、撫平軍醫倫理困惑的重要法寶。由于軍醫在非戰爭軍事行動中常面對全新的棘手問題，這就需要其小心謹慎與大膽創新并舉，真正使醫療技能保障切實為患者所用。創新本來就是醫德的題中之意，建立在探索、謹慎求證基礎上的創新是攻克疾病的切實品格，也是醫學發展的靈魂。［11］

5.5 改善生存條件，提高生命質量

影響患者康復有諸多因素，除了患者傷情、醫療水平之外，還有營養的供給、食品的保障以及就醫、居住等環境。我們可以將后者稱之為患者的生存條件。在非戰爭軍事行動中，平時處于穩定均衡狀態的生存條件急劇惡化，日益凸顯為軍醫必須重視的關鍵因素。軍醫在對患者實施治療過程中，必須配合考慮其生存條件狀況，并努力提高相關的生存條件保障水平，這樣才能最終提高患者的存活率及其生命質量。這不僅是構成軍醫完整的救援任務的重要組成部分，同時也是以人為本救援理念的具體體現。

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