老年整體性評(píng)估的倫理問(wèn)題思考

任延平，張 瑋，黃若文

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院老年心內(nèi)科，陜西 西安 710061)

1 我國(guó)人口老齡化問(wèn)題嚴(yán)重，迫切需要一種合理的老年醫(yī)學(xué)模式

全國(guó)老齡工作委員會(huì)2006年發(fā)布的《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》指出，［1］截至2004年底，我國(guó)60歲及以上老年人口為1.43億，到2014年將達(dá)到2億，2026年將達(dá)到3億，2037年超過(guò)4億，2051年達(dá)到最大值，之后一直維持在3～4億的規(guī)模。21世紀(jì)上半葉，我國(guó)將一直是世界上老年人口最多的國(guó)家，其老年人口占世界老年人口總量的1/5。21世紀(jì)下半葉，我國(guó)也還將是僅次于印度的第二老年人口大國(guó)。65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%提升到14%的過(guò)程，發(fā)達(dá)國(guó)家大多用了45年以上的時(shí)間，我國(guó)只用27年，并且將長(zhǎng)時(shí)期保持很高的遞增速度，屬于老齡化速度最快國(guó)家之列。這一系列數(shù)字表明，在本世紀(jì)的上半葉，我國(guó)老齡化已非常嚴(yán)重，由此帶來(lái)的醫(yī)療保健問(wèn)題給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)。

我國(guó)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相對(duì)薄弱，大型醫(yī)院分科太細(xì)，而老年病的評(píng)估、治療、管理不同于常規(guī)單一疾病管理，目前尚缺乏多學(xué)科和全方位的老年病評(píng)估模式。老年整體性評(píng)估(Comprehensive Geriatric Assessment，CGA)一種系統(tǒng)的、合作性的老年醫(yī)學(xué)模式，是一個(gè)共同參與的過(guò)程，能達(dá)到縮減不必要的服務(wù)、降低成本，提高照料質(zhì)量和效果的目的。

2 老年整體性評(píng)估的概念與原則

老年醫(yī)學(xué)對(duì)老年患者所作的評(píng)估，不是單一或數(shù)種疾病的診斷名稱的累加，而是以跨學(xué)科多層面的診斷評(píng)估步驟對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其目的在于對(duì)患者的軀體、心理及社會(huì)層面的功能狀態(tài)進(jìn)行了解，并對(duì)可能存在的功能障礙提出可行的改善計(jì)劃，即老年整體性評(píng)估。［2－4］但并不是每位老年人都需要進(jìn)行整體性評(píng)估，其適應(yīng)人群為:［5］年齡在75歲以上;生活活動(dòng)功能不全，尤其是近期惡化的;老年癥候群;患多種慢性病，同時(shí)服用多種藥物;多次反復(fù)入院;有精神層面的問(wèn)題;有支持系統(tǒng)的問(wèn)題(獨(dú)居、缺乏社會(huì)支持、疏于照顧或受虐);之前使用過(guò)照顧系統(tǒng)的老人。不適合評(píng)估的患者為:疾病末期、重癥監(jiān)護(hù)、嚴(yán)重癡呆、活動(dòng)功能完全依賴、長(zhǎng)期住在護(hù)理之家的患者。

老年整體性評(píng)估可分為生理、心理及社會(huì)三個(gè)層面。

2.1 生理層面

生理層面包括一般醫(yī)學(xué)問(wèn)題評(píng)估:處理內(nèi)外科相關(guān)疾病和這些疾病可能造成的功能障礙;［6］感官功能評(píng)估:感官功能代表了老年人對(duì)外界的探查能力，一方面會(huì)隨老化而退化，另一方面會(huì)因潛在疾病導(dǎo)致退化;運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估:評(píng)估不同的身體障礙程度和照顧需求，多采用量表進(jìn)行測(cè)量，常用的有用于評(píng)估日常生活活動(dòng)功能的巴氏量表(Barthel Index)、勞頓工具性日常生活評(píng)分量表(IADL Lawton Scale)和身體平衡的動(dòng)作評(píng)估量表;營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估:老年人可能有營(yíng)養(yǎng)不良，但也可能有營(yíng)養(yǎng)不均的問(wèn)題。而除了熱量之外，各種維生素及礦物質(zhì)也是列入評(píng)估的項(xiàng)目。［7］簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法(Mini Nutritional Assessment，MNA)可以提供初步的評(píng)估。

2.2 心理/精神層面評(píng)估

心理/精神層面的評(píng)估包括情感認(rèn)知功能的評(píng)估。在老年器質(zhì)性疾病的患者人群中普遍存在著心理問(wèn)題，而且常常被一些軀體不適所掩蓋。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人群發(fā)生抑郁的風(fēng)險(xiǎn)有逐漸增高趨勢(shì)，特別是在患有軀體疾病的老年人群中，抑郁的患病率更高。［8］在老年整體性評(píng)估中常用的心理精神層面的篩查包括兩個(gè)方面。

2.2.1 抑郁癥篩檢。

抑郁癥在老年人群中是一種容易被忽略的問(wèn)題，許多抑郁的表現(xiàn)，如情緒低落、食欲不好、身心癥狀等，可能被解釋為身體疾病所造成，這樣便容易造成抑郁癥的漏診。所以在門(mén)診時(shí)可用Yesavage JA.的老年抑郁量表(Geriatric Depression Scale，GDS)進(jìn)行篩檢。

2.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估。

認(rèn)知功能障礙也是一種很難在早期檢查出來(lái)的問(wèn)題，盡管現(xiàn)在有簡(jiǎn)易智能評(píng)價(jià)量表(Mini－Mental State Examination，MMSE)可以進(jìn)行篩檢，但是MMSE對(duì)于輕微的功能障礙以及教育程度較低的老人具有鑒別度上的限制，所以目前只能當(dāng)作評(píng)估工具，而不是診斷的工具。

2.3 社會(huì)層面的評(píng)估

社會(huì)層面的評(píng)估比較復(fù)雜，需要較長(zhǎng)時(shí)間以及較多的面談次數(shù)來(lái)進(jìn)行評(píng)估，也可能需要和患者的家屬或朋友會(huì)談以取得對(duì)照的資料，甚至可能需要經(jīng)由政府行政部門(mén)或私人照顧機(jī)構(gòu)進(jìn)行一些相關(guān)咨詢。［9］它包括5個(gè)方面:①家庭結(jié)構(gòu)與互動(dòng)模式。家庭通常是提供老人所需照顧的最主要來(lái)源，完整的家庭結(jié)構(gòu)以及良好的互動(dòng)，有助于提升老年人的生活質(zhì)量。［10］②人際網(wǎng)絡(luò)。老年人長(zhǎng)久以來(lái)所建立的人際關(guān)系也是構(gòu)成心理/社會(huì)支持的一部分。③社區(qū)支持系統(tǒng)。包括獨(dú)居老人訪視服務(wù)、社區(qū)大學(xué)等。④經(jīng)濟(jì)收入。經(jīng)濟(jì)收入在某種程度上決定了老人所能獲得的照顧質(zhì)量，但仍受許多因素共同影響。對(duì)于經(jīng)濟(jì)狀況較差的老年人，可在評(píng)估后為其提供獲取社會(huì)資源的途徑。⑤生活形態(tài)評(píng)估。生活形態(tài)的內(nèi)涵廣泛，包括興趣、嗜好、工作、退休計(jì)劃、宗教信仰等。

3 老年整體性評(píng)估中涉及的倫理問(wèn)題

老年整體性評(píng)估可以在門(mén)診、病房及長(zhǎng)期照料機(jī)構(gòu)進(jìn)行。對(duì)老年人的疾病狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會(huì)狀態(tài)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，指導(dǎo)其對(duì)疾病的預(yù)防、保健，可增加老年人獨(dú)立生活于社會(huì)的機(jī)會(huì)，提高其生活質(zhì)量。但是在這其中應(yīng)注意下列倫理問(wèn)題。

3.1 醫(yī)學(xué)倫理

老年人因?yàn)樯眢w的退行性改變，存在多系統(tǒng)、多臟器的多種慢性病并存，在診治過(guò)程中需要有團(tuán)隊(duì)協(xié)作，更需要“以人為中心”的疾病評(píng)估管理模式，而非單純的以病為中心的診治。在作出醫(yī)療決策時(shí)，需要更多地關(guān)注醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，需以有利、安全為原則。

3.2 家庭倫理

家庭是一個(gè)小型的社會(huì)。在我國(guó)，大多數(shù)老年人的其他社會(huì)功能逐漸喪失，家庭功能就顯得尤為重要。家庭是照顧老年人的主要力量來(lái)源，家庭結(jié)構(gòu)是支持老年人生活的重要元素，缺乏良好的家庭互動(dòng)會(huì)加速老年人的功能退化。而在整體性評(píng)估中，如果忽視了這一部分支持老年人力量的存在形式，則很可能導(dǎo)致其他所有的治療和護(hù)理事倍功半。在家庭倫理這一方面，除了注意家庭結(jié)構(gòu)、家庭互動(dòng)和溝通關(guān)系外，還應(yīng)該注意評(píng)估家庭物理環(huán)境，包括家具擺設(shè)、居家安全程度、衛(wèi)生狀況等，并根據(jù)老年患者的具體情況指導(dǎo)其他家庭成員對(duì)此進(jìn)行改善。

3.3 社會(huì)倫理

在整體性評(píng)估中的社會(huì)倫理方面應(yīng)注意的是屬于外在資源和影響因素的老年人的社會(huì)與文化價(jià)值觀，以及屬于內(nèi)在因素的個(gè)人信仰。這些都是老年人得以維持生命力的動(dòng)力。一般社會(huì)功能的評(píng)估涵蓋的范圍較寬廣。例如英國(guó)2001年的調(diào)查項(xiàng)目就包括住宿、人口特征(年齡、婚姻狀態(tài))、健康照顧及長(zhǎng)期照顧的提供、家庭關(guān)系、文化特質(zhì)(如種族)、移民狀況、工作或退休狀態(tài)等。狹義上的社會(huì)環(huán)境，包括家庭以外的物理環(huán)境，包括老年人的娛樂(lè)設(shè)施、殘障輔助或安全維護(hù)設(shè)施及服務(wù)指導(dǎo)人員配備等。如果缺乏這些優(yōu)良的設(shè)備設(shè)施，老年人的活動(dòng)自然就局限于家中。這樣，老年人的社會(huì)互動(dòng)功能便相對(duì)受到壓抑。

我國(guó)是一個(gè)逐漸進(jìn)入深度老齡化的社會(huì)，在老年病的診治模式中采用老年整體性評(píng)估可以進(jìn)一步減少老齡化帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，而在這一行之有效的老年病管理模式中重視倫理問(wèn)題會(huì)進(jìn)一步提高推廣的可行性和實(shí)施的有效性。

［1］全國(guó)老齡工作委員會(huì).中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告［EB/OL］.http://www.cpirc.org.cn/news/rkxw－gn－detail－aspid=8733，2007－10－23.

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