我國醫務人員參與控煙工作的問題及對策分析

陳仁友 尹愛田

1. 山東大學衛生管理與政策研究中心 山東濟南 250012

2. 山東省疾病預防控制中心 山東濟南 250014

煙草正在威脅全球，目前全世界吸煙者總人數超過十億。每年煙草使用導致全球500多萬人死亡，如果當前的發展趨勢繼續下去，到2030年，由于煙草使用導致的年死亡人數將超過800萬。[1]同時，煙草是當今世界最大的可預防死亡原因，在預防吸煙導致的疾病和死亡面前，醫生的建議是最有效的。[2]但是，我國醫務人員的吸煙狀況令人堪憂，參與戒煙情況更為薄弱[3-4]，沒有承擔起“拒絕煙草，引領健康”的時代重任。因此, 有必要對醫務人員控煙工作存在的問題進行分析，充分發揮醫務人員在控煙工作中重要的作用。

1 我國醫務人員參與控煙工作的重要性

1.1 我國控煙工作的嚴峻形勢

我國是世界上最大的煙草消費國，也是世界上因煙草使用導致的死亡人口最多的國家。2010年全球成人煙草調查顯示，我國吸煙人群高達3億人，不吸煙人群遭受二手煙暴露大約7.4億。我國每年因煙草有關疾病導致100多萬人死亡，如果目前的煙草使用模式不改變，到2030年，歸因于煙草使用的死亡將突破300萬。盡管我國在2005年承諾履行世界衛生組織《煙草控制框架公約》，但對煙草控制的5個關鍵政策(保護人們免受二手煙危害，幫助戒煙，警示煙草危害，全面禁止煙草廣告、促銷和贊助，煙草加稅的執行情況進行評價)的研究結果顯示，5項政策履行的平均分為百分制的37.3分，和100多個《公約》締約國比較，各項政策的執行情況均排在最后幾名。[5]

1.2 創建無煙醫療衛生機構的需要

醫院作為醫務人員工作和患者接受醫療服務的公共場所，應該提供全面無煙的環境。2009年，衛生部等四部委聯合發布了《關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》，該通知要求，到2010年，軍地所有衛生行政部門和至少50%的醫療衛生機構要建成無煙單位，確保2011年實現衛生行政部門和醫療衛生機構全面禁煙目標。醫務人員在創建無煙醫療機構中發揮著重要的作用，首先，醫院內禁止吸煙需要醫務人員積極參與，帶頭戒煙或者不在醫院內吸煙；其次，醫務人員可以從專業角度向吸煙者及其家屬傳播控煙知識，提供勸阻和戒煙指導；第三，醫務人員還能利用自己在政府和社區領導中的影響力，向他們宣傳煙草控制的政策。[6]

1.3 吸煙者需要醫務人員提供技術指導

1998年，世界衛生組織已明確指出，煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，列入國際疾病分類(編號為F17.2)。吸煙者在認識到了煙草使用的健康危害后，多數都有意戒煙，卻往往因為尼古丁的成癮性而難以戒除。研究顯示，如果吸煙者僅憑個人意志戒煙，不求助于醫生或藥物，50%的戒煙者能堅持2天，33%的戒煙者能堅持7天，永久戒煙成功者只占5%～10%；如果吸煙者接受幫助，戒煙成功率可以提高1.5～2倍。[7]因此，戒煙者需要醫生提供戒煙方面的指導，解決戒煙過程中出現的不適和復吸，促進戒煙成功。

2 我國醫務人員參與控煙工作存在的問題

2.1 醫務人員吸煙率高

20世紀50年代確認煙草對健康的危害以來，醫務人員吸煙在國際上被廣泛關注。我國男性醫生吸煙率1996年高達61%。[8]2002年全國吸煙流行病學調查結果顯示，醫務人員的吸煙率有所降低,但仍維持在較高水平(56.8%)。[9]此后，全國各地也進行了男性醫務人員吸煙情況的調查，吸煙率維持在30%～50%。[10-11]不容忽視的是，我國女性醫生的吸煙率增長較快，從1987年的4.8%上升到1996年的12.2%，增加了2倍，2005年增加到18.8%。[12]與國外醫務人員吸煙率相比，澳大利亞、美國、英國和新西蘭等國保持在2%～4%的較低水平[13-14]，吸煙率較高的國家有意大利男醫生的吸煙率是36%[15]，土耳其醫務人員的吸煙率是49.3%[16]，日本醫生的吸煙率是33.8%[17]，這些國家的醫務人員吸煙情況與我國比較接近。

2.2 醫務人員控煙知識薄弱

醫務人員對于吸煙危害知識的了解要高于普通人群，然而對于控煙知識的掌握仍較為局限，系統性不強，更是缺乏戒煙的循證醫學知識。據2010年對全球成人使用煙草情況的調查，我國醫務人員并不清楚“低焦油等于低危害”是錯誤觀點，其中醫生認識錯誤的比例是54.7%。醫務人員對于主動和被動吸煙引起肺癌的知曉率分別是 95% 和89%，但對于主動和被動吸煙引起心臟病的知曉率只有66% 和 53%[12], 吸煙成癮是一種慢性病,需要處方治療,醫務人員持贊成意見比例僅為31.1%。[18]

2.3 醫務人員控煙培訓缺乏

我國對醫務人員的控煙培訓調查中，接受培訓的不到30%。[19]煙草控制知識培訓的不足，嚴重影響了醫務人員對于吸煙危害的認識以及指導戒煙的能力。Nancy A調查了48個國家，其中有37個國家對醫務人員進行控煙培訓，培訓多集中在中高收入國家，低收入國家培訓較少。[20]此外，即使在對醫學院校的學生調查中，幾乎所有被調查者認為他們應該得到戒煙方面指導，但僅有5%～37%的人接受過這種培訓。[21]

2.4 醫務人員不能主動提供戒煙幫助

研究證明,醫務人員幫助病人戒煙的效果是顯著的。[22]醫生的建議對患者具有權威性，但是許多醫生沒有發揮鼓勵吸煙者戒煙的重要作用。醫務人員主動提供戒煙幫助較少,主要體現在三個方面：一是提供戒煙指導意識薄弱。大多數醫務人員沒有把吸煙作為一個嚴重的公共衛生問題來對待，難以對吸煙病人進行勸阻和提供戒煙指導。37.8%的醫生在診斷疾病時才詢問病人的吸煙情況,17.0%的醫生很少或從不詢問病人的吸煙情況。[23]相比較而言，美國、加拿大和老撾等國家67%以上的醫生詢問就診者吸煙情況。[24-26]二是提供戒煙指導能力薄弱。臨床醫生沒有掌握簡便、有效和簡短的臨床干預手段，因此在治療吸煙患者方面缺乏經驗。[27]64.3%的醫生聽說過戒煙藥物，但只有1.6%的醫生給病人用過戒煙藥物。[28]過去20年來，WHO一直提倡臨床醫生使用“5A戒煙法”治療煙草成癮，5A技能包括：詢問(ask)、建議(advice)、評估(assess)、幫助(assist)和隨訪(arrange)，盡管該戒煙干預被證明是有效的，但是在我國實際應用的很少。三是沒有時間提供戒煙指導。部分臨床醫生把不能提供戒煙建議歸于缺少時間，患者也贊同這種看法，認為醫生討論他們的病情更加重要。

3 加強醫務人員參與控煙工作的對策

3.1 政府應積極制定促進醫務人員參與控煙工作的政策

相關研究表明，煙草控制工作是典型的國家公共產品，也是典型的基本公共服務，需要政府及時有效的提供。一是盡早制定全國性控煙法律，明確對醫院等公共場所實行全面無煙政策，強化醫務人員等重點人群在控煙工作中的責任和義務，使醫務人員控煙工作有法可依。二是政府要提供一定的臨床控煙經費支持。巴西向吸煙者提供免費的簡短臨床戒煙建議和藥物治療，并且建立由政府資助的戒煙熱線。該項政策實施一年后，有50 000名吸煙者戒煙。[29]三是強化醫務人員參加控煙知識培訓。醫務人員掌握足夠的戒煙相關知識是歐美等發達國家40多年的控煙經驗之一，要加大對醫務人員煙草相關知識和戒煙技能的培訓，使其全面掌握規范化治療的方法，增強提供戒煙指導的能力；同時要高度重視對醫學院校學生的控煙知識教育，減少新的醫務人員吸煙。四是將控煙工作開展情況納入醫院等級評審、醫療質量評估和醫療衛生系統評優評先工作中，有效降低醫務人員吸煙率。五是建立首診詢問吸煙史制度，并將其納入醫療機構病歷考核標準，實現控煙工作與日常診治工作的有機結合。

3.2 醫療衛生機構要廣泛營造控煙工作氛圍

按照《煙草控制框架條約》要求，處理煙草依賴問題主要是國家醫療衛生系統的職責。醫療衛生機構作為醫務人員工作的場所，應該全面創建無煙單位，為醫務人員參與控煙提供良好的氛圍和環境。[30]醫院實行無煙政策可以降低醫務人員的吸煙率，促進對控煙工作的支持，進一步保護非吸煙者和就診者免受二手煙的污染。[31]美國約翰霍普金斯醫院實施無煙政策后，醫務人員的吸煙率降低了25%，吸煙者吸煙數量顯著減少，室內空氣中的尼古丁含量也明顯降低。[32]為此，醫院內部要成立控煙領導小組，將控煙納入醫院的工作規劃，醫院領導要帶頭不吸煙；制定控煙考評獎懲制度，激勵職工積極戒煙；開展多種形式的控煙宣傳和教育，提高醫務人員對煙草危害的認識；完善禁煙標識，設置室外吸煙區，實現室內完全禁煙；配備控煙監督員和巡查員，有效約束醫務人員當眾吸煙；醫院內小賣部禁止銷售香煙，減少煙草制品來源；設置戒煙門診，提供戒煙建議和指導。不同醫院之間建立合作機制，加強戒煙的合作與交流，例如參考歐洲建立無煙醫院聯盟，該組織由歐洲287家醫院組成，制定具體的培訓方案，通過培訓醫生的戒煙技能，有助于醫生改變吸煙習慣。[33]控煙工作的開展，從醫院內部看，有利于發揮醫務人員是健康的倡導者和宣傳者的作用。對醫院外部而言，控煙工作得到群眾的認可，有利于提高醫院的知名度，從而有利于樹立醫院良好的社會形象。

3.3 醫務人員要認真發揮控煙工作的表率作用

目前，美國、英國和澳大利亞的醫務人員在減少煙草消耗方面起了良好的帶頭作用，一般人群的吸煙率顯著下降。[34]醫務工作者掌握較多的醫學知識，其吸煙狀況、吸煙態度及行為會直接影響公眾對健康行為的選擇。發達國家吸煙率下降的成功經驗表明，只有醫生吸煙率下降,才能帶動全民吸煙率下降，醫務人員要自覺履行維護健康的職責，帶頭不吸煙或戒煙，成為控煙的先鋒和楷模。研究顯示，不吸煙的醫生對吸煙持反對態度的要高于吸煙醫生。同時，煙草依賴是一種慢性成癮性疾病，與對其它成癮性物質依賴的人一樣，煙草使用者要自己戒煙困難比較大，醫務人員應積極向吸煙者提供戒煙支持和幫助。戒煙服務內容包括醫務工作者提供的簡短的常規戒煙建議，戒煙熱線以及戒煙藥物治療。此外，醫生擁有經常接觸吸煙病人的機會，每年大約有70%的吸煙者與醫生接觸，這就為醫生提供了大量的機會去影響病人的行為。[35]

煙草控制工作是一個長期、復雜的公共衛生問題，受政策、經濟、文化等諸多因素制約。目前，我國尚未建立有效的控煙制度，充分發揮醫務人員的在控煙工作中的表率作用，借以推進全民控煙，是突破當前我國控煙進程障礙的關鍵之舉。

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