臭氧消融治療椎間盤突出癥的現狀及進展

胡永召，丁立功

河南省開封市中醫院骨傷科，河南開封 475001

臭氧消融術又稱氧-臭氧化學溶盤術（chemiodiscolysis with O2-O3mixture），是將氧-臭氧浸潤在髓核、神經根和（或）神經節周圍，以治療椎間盤突出癥，目前主要是在C形臂機或CT引導下行經皮注射椎間盤內和椎旁間隙治療。自2000年南方醫院在我國率先開展該項手術以來，在不到十年的時間里，經皮臭氧髓核消融技術在國內得到了迅速的發展。筆者復習相關文獻，現就臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的現狀及進展綜述如下：

1 臭氧消融治療椎間盤突出癥的機制

根據動物試驗及臨床研究，目前臭氧消融治療椎間盤突出癥比較明確的作用機制主要有以下幾個方面。

1.1 臭氧的不穩定性和強氧化作用

蛋白多糖是椎間盤髓核內主要的大分子結構之一，使髓核內基質產生高滲透壓，當臭氧注入椎間盤髓核組織內，臭氧作為一種不穩定的強氧化劑，瞬時氧化髓核組織內的蛋白多糖，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透壓力下降，導致水分喪失而萎縮，從而降低椎間盤內壓力，使癥狀消除[1]；同時，其強氧化作用，能夠改變細胞膜的通透性和細胞核內的染色體，使髓核細胞變性，壞死溶解，致使蛋白多糖的合成和分泌減少，進而水分丟失，髓核體積縮小[2]，對脊髓和神經根的壓迫消失，而臭氧對纖維環和其他組織結構幾乎無任何損傷[3]。

1.2 抗炎、鎮痛作用

突出的椎間盤壓迫脊髓和神經根周圍的血管，使靜脈回流受阻，出現組織水腫，產生無菌性炎癥反應，Iliakis等[4]通過研究表明：①臭氧可誘導抗氧化酶的過度表達，中和反應性氧化產物，清除氧自由基而鎮痛；②拮抗炎癥反應的細胞因子釋放，進而擴張血管，改善回流，減輕局部的滲出和水腫，抑制前列腺素、緩激肽及致痛物質的合成和釋放；③刺激血管內皮細胞產生一氧化氮（NO）及血小板衍生因子（PDGF）等引起血管擴張，促進炎癥吸收，進而起到抗炎、鎮痛的作用。Bonetti等[5]通過研究認為O2-O3混合氣體較抗炎藥物具有更加確切的抗炎、鎮痛作用。特別是O2-O3混合氣體聚集在神經根管附近和硬膜前間隙內可以更加有效地緩解神經根受壓所致的疼痛。另外，Bocci[6]還推測用細針注射臭氧治療腰椎間盤突出癥產生鎮痛作用可能是一種類似于 “化學針灸”的作用機制，即抑制無髓損傷感受器纖維，通過激活疼痛感受抑制機制，從而刺激抑制性中間神經元釋放腦啡呔而鎮痛。

1.3 免疫調節作用

椎間盤突出患者突出的髓核釋放的糖蛋白等化學物質以及血管長入突出的髓核，均可使機體產生免疫反應，而臭氧能調節免疫系統，激活T淋巴細胞，使細胞因子、干擾素、白介素等釋放增加，提高機體免疫功能[7]。

2 適應證和禁忌證

目前臭氧消融治療椎間盤突出癥的適應證和禁忌證尚無統一的標準，且多為腰椎間盤突出癥而設。2000年Andreula[8]提出適應證為：臨床表現為腰背痛或（和）坐骨神經痛、神經根受壓體征明顯，輕度神經功能缺失，保守治療至少8～12周以上無效者；CT或MRI檢查顯示為椎間盤輕度或中等度突出（不大于1 cm），與臨床定位癥狀一致，且臨床癥狀與腰椎退行性改變關系不大者。禁忌證為：影像檢查示突出髓核形成游離塊者，臨床檢查示嚴重運動神經功能損傷者。2005年由何曉峰等[9]對經皮腰椎間盤臭氧注射術進行了規范，適應證為：輕至中度的單純性包容性腰椎間盤突出合并相應神經功能障礙，經CT或MRI檢查證實者，非包容性中度突出者（突出＜5 mm）亦在適應證之列。禁忌證為：髓核組織脫垂入或游離于椎管內；身體條件不允許或精神異常者；甲亢、葡萄糖-6-磷酸脫氧酶（G6PD）缺乏癥，出血傾向為絕對禁忌。李榮等[10]認為，相對適應證包括退化性脊椎關節病、腰椎手術失敗綜合征，禁忌證包括凝血功能障礙、穿刺部位感染、相關肢體的運動功能已受損、馬尾綜合征、游離的椎間盤突出、椎間盤突出并鈣化、椎管狹窄、超過Ⅰ度的脊椎滑脫、妊娠。馬劍等[11]認為禁忌證包括：椎間盤突出發生鈣化；合并馬尾神經壓迫綜合征；重度椎體滑脫；椎管內或脊柱其他疾病，如脊柱結核、椎管內腫瘤、椎體轉移腫瘤等；嚴重的肝、腎功能不全者。

3 治療方法及臨床療效

3.1 臭氧消融治療頸椎間盤突出癥

臭氧消融治療頸椎間盤突出癥采用前入路穿刺至頸椎間盤。由于頸前區解剖結構復雜，有許多重要的組織，如頸總動脈、頸靜脈、甲狀腺、氣管、喉返神經、食管等，穿刺過程中有可能損傷這些組織結構，出現嚴重的并發癥，若穿刺過度則會造成脊髓損傷，因此臨床應用較少。南方醫院采用臭氧介入治療30余例頸椎間盤突出癥患者，有效率為78.1%。并指出對于頸椎間盤突出程度較輕，根性癥狀為主，無明顯脊髓受壓萎縮及骨質增生的患者治療效果較好[12]。牟桂玲等[13]在CT和C形臂機聯合監測引導下臭氧消融治療頸椎間盤突出癥30例，行盤內及盤外椎間孔處注射，治療后1個月和6個月的有效率分別為70%和80%，并指出臭氧消融術治療頸椎間盤突出癥的應用給頸椎間盤突出癥患者提供了一種新的微創治療手段。

3.2 臭氧消融治療腰椎間盤突出癥

相對于臭氧消融治療頸椎間盤突出癥而言，臭氧消融術在腰椎間盤突出癥中應用相當廣泛，且技術日臻完善。

3.2.1 單純臭氧治療 ①傳統椎間盤內、椎旁間隙注射及臨床療效：傳統椎間盤內、椎旁間隙注射治療腰椎間盤突出癥是最基本最常用的注射方法，簡便、準確、安全、有效。何曉峰等[14]在C形臂機透視下對600例椎間盤突出患者行經皮穿刺至腰椎間盤，實施盤內及椎旁間隙臭氧注射術，總有效率為80.2%。彭勇等[15]對80例臨床有明確腰背痛及坐骨神經性疼痛，經CT、MRI確診為椎間盤突出患者，在CT引導下行經皮穿刺椎間盤內及椎旁間隙注射臭氧治療術，80%術后立即癥狀緩解，術后1周有效率達95%，經隨訪3個月后，有效率均上升至96.25%。②其他注射方法及臨床療效：為了更進一步提高療效，擴大治療范圍，有報道采用其他的穿刺方法，除了將臭氧注射到椎間盤內及椎旁間隙，還進一步將臭氧注射到突出的髓核內，實施靶點注射，取得了很好的治療效果。劉剛等[16]應用雙針、直針、彎針等穿刺技術使穿刺針尖到達突出物及盤內的方法，治療椎間盤突出癥256例，有效率達88.7%，并指出雙針注射可使臭氧與髓核更充分接觸以及彎針穿刺直達突出物，以提高療效。李繼亮等[17]在CT引導下對50例腰椎間盤突出癥患者，采用盤內、椎旁及突出物內注射臭氧來治療腰椎間盤突出癥，總有效率達92%。張振海等[18]采用CT介入盤內置管多次多點注射臭氧治療腰椎間盤突出癥120例，總有效率為96.7%，并認為CT介入盤內置管多次多點注射臭氧治療腰椎間盤突出癥既不增加患者的痛苦和經濟負擔，又提高了療效，是一種較好的注射方法。郭偉麗等[19]在CT引導向下利用臭氧采用盤內、盤外聯合注射，治療了78例腰椎間盤突出的患者，其中，盤外注射自骶管裂孔進針，使導管沿骶骨后緣和硬膜囊之間上行達前間隙，導管尖端直接接觸到突出的髓核組織，結果優良率為74.2%，有效率為23.3%，并指出，盤內盤外結合應用臭氧操作簡便，成功率高；經骶骨孔置管并保留，增加臭氧應用量，可消除多節段椎間盤突出，適應證廣；由于導管與突出的髓核直接接觸，注藥到位。

3.2.2 與其他治療方法聯合應用 由于每一種治療方法都有一定的適應證和禁忌證，同樣一種疾病在不同的患者有不同的特點，同一患者也可能有多種疾病或一種病變的多種類型，因此，應根據患者的病種、類型及特點選擇最合適的治療方法和最佳的治療方法組合，以取得更好的療效。近年有報道，臭氧消融技術聯合其他的方法治療腰椎間盤突出癥。彭志康等[20]對臨床與影像檢查確診為腰椎間盤突出的25例患者，先行經皮髓核摘除術，后行椎間盤內及椎旁注射臭氧，結果治愈21例，有效24例。并指出臭氧可彌補經皮髓核摘除術對于小部分患者由于髓核粘碎不成形或與神經粘連較緊，突出部分難以摘除的不足，同時，經皮髓核摘除術后留下的殘腔和裂隙可增加臭氧的分布，充分發揮其氧化作用。張煥峰等[21]將210例腰椎間盤突出癥患者，隨機分為兩組，分別采用自擬痛安湯治療輔助CT引導下注射臭氧的方法和單純臭氧治療，前者的治愈率和總有效率明顯高于后者，并指出中藥輔助臭氧治療腰椎間盤突出癥，患者各項癥狀體征緩解更為明顯。

4 臭氧消融治療椎間盤突出癥可能出現的不良反應和并發癥

臭氧消融治療椎間盤突出癥是一種相對安全、有效、微創的治療方法，目前，尚未見嚴重不良反應及并發癥的報道，主要包括過敏反應、神經損傷、感染、出血、頭痛、腹脹、硬膜囊損傷、肢體肌無力及肌萎縮等。王助英等[22]報道患者術中出現胸悶、呼吸困難等疑似臭氧致呼吸道過敏癥狀，立即將患者脫離臭氧環境，并給予吸氧等對癥處理后緩解。李繼亮等[17]報道術后部分患者出現腹脹、腰部酸困、排尿困難及神經根騷擾癥狀，無需處理，24 h后自行緩解。俞志堅等[23]報道了對101例臭氧消融治療腰椎間盤突出癥的患者隨訪中，發現23例在康復中出現明顯“反跳”現象，并指出引起反跳現象的主要原因可能是腰椎間盤內注射臭氧后，髓核組織變性、壞死，進而水腫，引起椎間盤內壓力暫時性升高所致。

在各種治療椎間盤突出癥的方法中，臭氧消融治療是一種創傷小，并發癥少，安全有效的一種治療方法，有廣闊的發展前景，應加強基礎方面的研究，進一步探索臭氧治療椎間盤突出癥的機理；加強治療頸椎間盤突出癥的臨床應用；在準確定位的條件下，確保進針到達病變組織—靶點注射，對于纖維環破裂，髓核突出、脫出者，應將臭氧直接注射到突出物或脫出物內，以提高臨床療效。另外，進一步加強臭氧消融與其他治療方法相結合應用的研究，如臭氧與射頻、經皮激光減壓術、中藥、推拿手法等相結合應用，取長補短，完美結合，達到最佳治療效果。總之，臭氧消融治療椎間盤突出癥正沿著精確靶點注射及與其他治療方法聯合應用的方向發展。

[1]孫運強,徐強,施鋒,等.經皮激光椎間盤汽化減壓術加臭氧溶解術聯合治療腰椎同盤突出癥[J].頸腰痛雜志,2006,5(27):385-386.

[2]俞志堅,何曉峰,李彥豪,等.經皮椎間盤內臭氧注射的動物實驗研究[J].中華放射學雜志,2002,36(4):23-30.

[3]俞志堅,何曉峰,陳勇,等.臭氧對髓核超微結構的影響[J].介入放射學雜志,2001,10(3):161-163.

[4]Iliakis E,Valadakis V,Vynios DH,et al.Rationalization of the activity of medical ozone on intervertebral disc:a histological and biochemical study[J].Riv Neuroradiol,2001,14(1):23-30.

[5]Bonetti M,Fontana A,Cotticelli B,et al.Intraforaminal O2-O3versus periradicular steroidal infiltrations in lower back pain:randomized controlled study[J].AJNR,2005,26(5):996-1000.

[6]Bocci V.Biological and clinical efects of ozone:has ozone therapy a future in medicine[J].Br J Biomed Sei,1999,56:270-279.

[7]楊天才,趙合琴,薛向生,等.臭氧醫學(二)[J].中華醫學研究雜志,2006,6(9):1006-1009.

[8]Andreula CF.Lumbosacral dic heniation and correlated degenerative disease；spinal interventional chemodiscolysis with O3:nucleopthisis and periradiular and periganglionic infiltration[J].Rivistadi Neuroradiologia,2000,13:533-540.

[9]何曉峰,李彥豪,宋文閣,等.經皮腰椎間盤臭氧注射術規范化條例(修改稿)[J].中國介入影像與治療學,2005,2(5):387-388.

[10]李榮,顧麗莉.臭氧用于治療腰椎間盤突出癥[J].中國藥物與臨床,2007,7(4):299-300.

[11]馬劍,唐嵐.臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效觀察[J].中華臨床醫學研究雜志,2007,13(14):1979.

[12]何曉峰,李彥豪.臭氧治療:歷史、現狀與未來[J].中國介入影像與治療學,2005,2(5):389-392.

[13]牟桂玲,劉延青,王宏斌,等.臭氧髓核溶解術治療頸椎間盤突出癥的臨床觀察[J].中國疼痛醫學雜志,2006,12(5):310-311.

[14]何曉峰,李彥豪,陳漢威,等.臭氧治療腰椎間盤突出癥600例臨床療效分析[J].中國介入影像與治療學,2005,2(5):338-341.

[15]彭勇,張勁松,張江峰,等.CT引導下經皮椎間盤臭氧治療術在椎間盤突出癥治療中的應用[J].實用放射雜志,2008,24(2):234-236.

[16]劉剛,王燕.臭氧治療腰椎間盤突出癥的療效評價[J].實用放射學雜志,2007,23(9):1284-1285.

[17]李繼亮,崔守春,趙建春.應用注射臭氧治療腰椎間盤突出癥的初步探討[J].實用醫技雜志,2007,l4(8):1028-1029.

[18]張振海,沈玉杰,閔俊,等.CT介入盤內置管多次多點注射臭氧治療腰椎間盤突出癥臨床觀察[J].中國疼痛醫學雜志,2007,13(5):304-306.

[19]郭偉麗,候鳳茹.CT導向下腰椎間盤突出的臭氧消融治療[J].中華臨床醫學研究雜志,2007,13(19):2838.

[20]彭志康,羅文志,盧蔚芳,等.經皮椎問盤摘出聯合醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥[J].中華神經醫學雜志,2006,5(12):1243-1247.

[21]張煥峰,代景儒,李中安,等.痛安湯輔助CT引導下注射臭氧治療腰椎間盤突出癥[J].中國社區醫師,2007,9(12):92.

[22]王助英,姜才美,王執民.經皮椎間盤醫用臭氧注射治療腰椎間盤突出癥及適應證研究[J].介入放射學雜志,2006,15(2):78-80.

[23]俞志堅,何曉峰,楊波,等.醫用臭氧治療腰椎間盤突出癥:術后癥狀“反跳”的分析及處理[J].臨床放射學雜志,2004,23(10):897-899.