經鼻給予布托啡諾對開顱手術麻醉呼氣末異氟醚濃度的影響

王云珍，劉文敏 ，王保國

1.首都醫科大學附屬北京天壇醫院麻醉和疼痛治療科，北京 100050；2.首都醫科大學第十一臨床醫學院（北京三博腦科醫院）麻醉科，北京 100093

酒石酸布托啡諾屬于混合型阿片受體激動-拮抗藥，主要激動κ和σ受體，拮抗μ受體。布托啡諾除了具有鎮痛作用，還有鎮靜和自發呼吸抑制作用[1]。其鎮痛作用約為嗎啡的5～8倍，但副作用明顯低于嗎啡[2]。酒石酸布托啡諾鼻噴劑為容量型定量鼻噴劑，定量噴霧于鼻腔黏膜給藥，給藥方便，起效快，生物利用度高。神經外科麻醉時，需要良好的鎮痛藥物來減少手術的刺激，同時手術要求患者盡早蘇醒，盡早進行神經功能評估。但是，單純μ受體激動藥物往往對呼吸抑制作用比較強，不利于患者術后恢復；術中高濃度吸入異氟醚，也不利于患者術后快速平穩蘇醒。該研究旨在觀察麻醉前從鼻腔給予酒石酸布托啡諾對術中呼氣末異氟醚濃度（PETIso）的影響，同時觀察對患者在麻醉蘇醒期的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例我院擇期擬行神經外科手術氣管插管全麻的患者，采用試驗為隨機、雙盲法將所有患者分為布托啡諾組（B組）和生理鹽水組（S組），每組各30例。入選標準：①18～60歲男性或女性擇期行神經外科手術的患者；②患者意識清醒，合作，并知情同意；③ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：①肥胖，BMI＞30 kg/m2；②嚴重心血管疾病史；③重要臟器功能嚴重受損；④哺乳及妊娠婦女；⑤精神或法律上的殘疾患者；⑥近3個月內曾參加其他實驗者；⑦對布托啡諾敏感者；⑧長期服用鎮靜藥、鎮痛藥；⑨鼻腔阻塞性疾病、畸形或鼻腔黏膜破損者；⑩術畢不能拔管者。

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 性別（男/女） 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 手術時間（min） 麻醉時間（min）B 組（n=30）S 組（n=29）χ2/F值P值16/1415/140.0150.90236.9±10.338.6±10.80.3760.542166.0±7.7167.6±6.50.6580.54262.4±10.664.7±10.70.7200.400261.5±76.6258.8±86.70.0140.906305.7±79.2315.4±87.10.1900.665

1.2 方法

患者入室后，開放外周靜脈通道，誘導前輸注乳酸林格液8～10 ml/kg，SpaceLab 監護儀持續監測無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）和脈搏血氧飽和度（SpO2）、監測腦電雙頻指數（BIS）。患者平靜后測定平均動脈壓（MAP）和心率（HR）作為基礎值。

麻醉誘導前15 min從鼻腔給予試驗藥物（2噴）：諾揚（酒石酸布托啡諾鼻噴劑，江蘇恒瑞醫藥公司，批號為04122211）2 mg，生理鹽水 0.2 ml。

麻醉誘導：給予芬太尼 3 μg/kg，維庫溴銨 0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg緩慢注射，至患者意識消失，完成氣管插管，純氧機械通氣，氧流量為1 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12次/min。氣體監測儀（Detex-Engstrom，ULT-V-22-08，Finland）監測呼氣末二氧化碳濃度[30～40 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）]。

插管完成后，開始異氟醚吸入維持麻醉。麻醉維持期分為4個階段：開顱前期（上頭架前、上頭架即刻、上頭架后、切皮前）、開顱期（切皮、鉆骨、開骨瓣后）、顱內期（剪硬膜、顱內操作開始、顱內操作10 min、顱內操作20 min、顱內操作30 min）和關顱期（縫硬膜、蓋骨瓣、縫皮下、縫皮完）。記錄以上各個時間點PETIso、MAP、HR及BIS值。調節異氟醚濃度，將MAP維持在基礎值的（+10%）～（-20%）范圍。上頭架前靜注芬太尼1 μg/kg，縫硬腦膜時靜注芬太尼1 μg/kg。術中持續泵注維庫溴銨 0.05 mg/（kg·h）維持肌松，手術結束前約 30 min停止輸注。手術結束時停止吸入異氟醚。

1.3 觀察指標

記錄術中各個操作時間點的PETIso、MAP、HR及BIS值；以停止異氟醚時間為起點，記錄自主呼吸恢復時間、氣管拔管時間、呼之睜眼時間、隨意運動恢復和定向力恢復時間。

1.4 統計學方法

數據分析應用SPSS 11.5統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，計量資料用單因素方差分析（ANOVA），計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較

布托啡諾組30例患者，生理鹽水組29例，其中，生理鹽水組有1例患者在誘導時出現癲癇發作，給予丙泊酚靜脈注射，排除在統計外。兩組患者男女比例、年齡、身高、體重、手術時間及麻醉時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者基礎平均動脈壓、心率和電腦雙頻指數比較

兩組患者基礎MAP、HR和BIS比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。麻醉誘導期組內各個時間點的MAP和HR變化均在基礎值的20%內，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；麻醉維持期各個時間點，兩組患者的MAP、HR和BIS比較差異無統計學意義；麻醉恢復期各個時間點的MAP和HR，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術后恢復時間比較

患者術后恢復時間（自主呼吸恢復、氣管拔管、呼之睜眼、隨意運動恢復和定向力恢復），兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組術后恢復時間比較（，min）

組別 自主呼吸恢復 氣管拔管 呼之睜眼 隨意運動恢復定向力恢復B 組（n=30）S組（n=29）F值P值9.9±6.410.5±5.80.3300.56820.0±5.820.8±10.40.0010.98126.6±5.627.1±11.70.0320.85830.1±5.930.3±12.20.5140.47831.9±5.829.5±9.62.2920.140

2.4 兩組手術各操作期呼氣末異氟醚濃度比較

在開顱期時間點，布托啡諾組的PETIso濃度顯著低于生理鹽水組（P＜0.01）；在顱內操作期時間點，布托啡諾組的PETIso濃度均低于生理鹽水組（P＜0.05）；在關顱期，除縫硬膜期，兩組PETIso比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術各操作期呼氣末異氟醚濃度比較（）

注：與 S 組比較，△P＜0.01，*P＜0.05

操作點 B組（n=30） S組（n=29） F值 P值切皮鉆骨開骨瓣后剪硬膜顱內操作開始顱內操作10 min顱內操作20 min顱內操作30 min縫硬膜蓋骨瓣縫皮中手術結束1.00±0.11△1.07±0.13△1.09±0.12△1.11±0.11*1.10±0.12*1.10±0.11*1.12±0.10*1.13±0.11*1.07±0.09*1.08±0.111.06±0.121.01±0.101.13±0.131.20±0.211.23±0.211.19±0.131.22±0.191.21±0.171.22±0.191.23±0.181.17±0.161.12±0.121.10±0.141.07±0.1312.5257.3588.2726.8996.9406.6545.6115.8667.7691.6831.3304.4660.0010.0090.0060.0110.0110.0130.0220.0190.0080.2010.2540.042

3 討論

目前有多種阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）應用在神經外科麻醉中，但是強效的μ受體激動劑鎮痛作用強，同時呼吸抑制、惡心、嘔吐及瘙癢等不良反應也強。布托啡諾為完全人工合成的混合性阿片受體激動拮抗藥，主要作用在激動κ和σ受體，惡心、嘔吐、瘙癢和呼吸抑制，以及依賴性和成癮性等副作用小[3]。布托啡諾廣泛用于慢性疼痛的治療[4]，硬膜外術后鎮痛[5]及靜脈術后鎮痛[6]。經鼻給藥從治療偏頭痛和嚴重頭痛，逐漸用于術后鎮痛（剖宮產、肛管手術、懸雍垂成形術），鎮痛效果明顯[7-8]，患者對給藥方式滿意度高[9]。作為麻醉輔助用藥，主要用于門診短小手術（頜面部手術、拔牙等），利用鎮靜作用，緩解患者術前的緊張情緒。目前，酒石酸鼻噴劑作為神經外科手術的麻醉前用藥還沒有相關報道，故本研究主要探討經鼻給予酒石酸布托啡諾的對神經外科患者的鎮痛作用，改善鎮痛效果，減少其他麻醉藥物的應用。

經鼻給予酒石酸布托啡諾，15 min產生鎮痛作用，布托啡諾 1～2 mg 的鎮痛強度相當于芬太尼 50～100 μg[10]。 有研究顯示，肌內注射2 mg的布托啡諾，78%的患者在90 min內呈現中度到深度鎮靜狀態[11]。麻醉維持期間，兩組BIS值無明顯差異，吸入藥物濃度明顯減少，提示布托啡諾發揮一定的鎮痛作用。從手術切皮到縫硬膜時期，布托啡諾組的PETIso濃度，顯著低于生理鹽水組。其中開顱期的PETIso濃度降低最顯著（P＜0.01）。由于布托啡諾經鼻給藥后約30～60 min達最大峰值[12]，開顱期時間約在給藥后50～134 min內，考慮布托啡諾在這階段已達峰值濃度，故鎮痛效果最好。在顱內操作期，布托啡諾組的PETIso均低于生理鹽水組（P＜0.05）。剪硬膜到縫硬膜在給藥后134～270 min，這時期相應的手術刺激也較小，單次給藥后的布托啡諾在體內進入半衰期（3～4 h），藥效減弱。在縫硬膜后，兩組PETIso濃度差異無統計學意義，考慮單次給藥后，布托啡諾組無鎮痛作用，也可能是在縫合硬膜前追加芬太尼有關。

整個麻醉期間，給予布托啡諾的患者和生理鹽水組患者循環情況比較沒有差異，術后恢復時間也沒有差異。布托啡諾具有鎮靜和鎮痛作用，對呼吸抑制作用小，這些利于作為神經外科麻醉的輔助用藥。神經外科手術刺激大，手術持續時間長，多數4 h以上。布托啡諾經鼻給藥方便、無創，但單次給藥后藥效持續時間3～4 h，不能完全滿足神經外科手術的需要。要更好地發揮布托啡諾的鎮靜、鎮痛作用，在給藥時間和追加用藥上還需要臨床上進一步的研究。

麻醉前15 min給予酒石酸布托啡諾鼻噴劑2 mg能有效減少神經外科手術開顱期和顱內操作期的PETIso濃度，術中循環穩定，對麻醉恢復無影響。

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