腹腔鏡治療節育器異位36例臨床分析

陳燦明，張 磊

揚州市婦幼保健院，江蘇揚州 225002

宮內節育器（intrauterine device，IUD）是目前我國育齡婦女的主要避孕方法，因其安全、有效、經濟而被廣泛使用。據統計，我國育齡婦女IUD使用率達40%。隨著IUD品種和類型的增多及使用年限的限制，節育器異位發生率有所升高[1]。節育器異位發生后一般都需要通過手術取出，往往給患者造成一定程度的身心傷害。腹腔鏡手術是近年來在臨床上廣泛開展的新技術，越來越多的婦科手術都可以在腹腔鏡下完成，其中包括節育器異位取出。我院1999年6月～2009年12月借助腹腔鏡成功取出異位節育器36例，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院1999年6月～2009年12月腹腔鏡治療的異位節育器患者 36 例，年齡 23～59 歲，平均（41.25±3.46）歲，發現節育器異位前節育器放置時間1個月～38年，已絕經者5例，絕經時間2～5年。

1.2 術前診斷

其中32例B超術前診斷，6例B超見宮內節育器，宮腔鏡未見宮內環盆腔攝片證實盆腔金屬異物后腹腔鏡探查發現環異位。

1.3 臨床癥狀

取環失敗病史、腰骶脹痛、月經紊亂、下腹脹痛伴腹瀉、陰道不規則流血等。

1.4 手術方法

手術前每個患者均行X線和B超檢查，確定IUD形狀、位置，麻醉后置入腹腔鏡探查尋找異位節育器并了解其在盆腹腔內的位置、周圍組織粘連情況、子宮及其他臟器有無穿孔或出血，決定取出方式。多數直接取出，必要時松解周圍粘連及切開表面漿/腹膜層取出，電凝和（或）縫合止血。難取IUD術中及術后通過X攝片確定是否有殘留。

2 結果

本組異位節育器均在腹腔鏡下順利取出，22例為金屬圓環，14例為T型環。手術時間20～60 min。異位部位：部分嵌入肌層穿過漿膜層23例，其中1例穿透小腸漿膜層；完全穿透肌層、異位于子宮外13例；其中子宮直腸陷凹5例；膀胱5例；大網膜2例；前壁腹膜褶皺1例。取出方法：異位但部分嵌頓于宮壁者直接牽拉取出，相對較易，但仍有6例斷裂，需切開子宮肌層取出，其中2例術中攝片殘余＜2 mm，術后隨訪多年，無不適。膀胱異位者均為T型環，部分嵌頓于膀胱漿膜下，切開漿膜層取出后縫合及電凝止血，術后均見肉眼血尿。保留尿管5天抗炎止血后癥狀消失，隨診恢復良好。2例大網膜及1例前壁腹膜褶皺者找環困難，床邊攝片定位后仔細尋找發現，予以分離取出，1例切除部分大網膜粘連組織。

3 討論

3.1 節育器異位的原因及預防

宮內節育器異位可能原因除子宮位置不佳術中子宮穿孔導致以外，哺乳期和妊娠期子宮壁較軟易于穿透，節育器較大壓迫子宮肌層導致缺血壞死，加之子宮排異收縮，也可促使節育器嵌入子宮壁或穿透子宮壁進入腹腔。T型環下移，寬大的橫臂嵌入狹窄的子宮下段引起異位，部分可穿入膀胱，引起血尿、取環難度增大。絕經后子宮萎縮是導致異位的另一原因，故節育器不宜放置時間過長，絕經后應及時取出。此外瘢痕子宮易造成節育器異位，異位還可能與子宮的自然收縮、膀胱收縮、內臟蠕動和腹腔液的流動等有關[2]。

預防IUD異位應注意以下幾個方面：①嚴格遵守手術操作規程，探明子宮位置和大小。②選擇合適類型、大小和優質的IUD。③哺乳期子宮軟，穿孔不易發現，放置時小心謹慎，操作輕柔。④絕經后子宮宮頸萎縮，IUD因子宮縮小易發生嵌頓，所以在絕經1年以內應及時取器。取器前用雌激素可改變宮頸萎縮狀態，用米非司酮或米索前列醇也可使宮頸軟化、宮口松弛，提高取器成功率，減少并發癥。⑤對操作困難疑有異位，應根據異位情況及時行宮腔鏡下取器以減少不必要的取器出現的斷裂。

3.2 節育器異位的診斷

目前診斷節育器異位的主要方法有B超、X線透視攝片、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡。B超可以基本清楚地辨別出子宮腔及其輪廓，確定出節育器的位置與子宮的關系。對于那些遠離子宮、由塑料或硅膠制成的異位節育器，不能完全確立異位。X線攝片檢查可能對金屬節育器較為適宜。CT及MRI定位準確，同樣能夠提供幫助。對懷疑IUD殘留或嵌頓的患者，不易盲目取環，應首先宮腔鏡檢查，可直接觀察到IUD在宮腔內的形態和位置，對IUD粘連于子宮內膜或嵌頓肌層、粘連部位、植入宮壁的深度、粘連的面積、IUD斷裂后存在宮腔的部位、子宮內有無IUD均可作出明確診斷，若宮腔鏡檢查在宮內未見IUD則診斷IUD異位。腹腔鏡手術借助于攝像系統，在腹腔鏡輔助下取器手術野的暴露比傳統手術充分，有助于尋找異位的IUD，同時進行治療。

3.3 節育器異位的查找

宮內節育器可異位于盆腔的各個部位，導致查找困難，術前應在B超，X線下定位IUD移位部位，有無脫離子宮肌層。術中應在鏡下按順時針或逆時針方向依次仔細查找，防止遺漏，同時行X線攝片定位進行查找；如異位大網膜者，由于大網膜包裹，移位，查找更加困難，可使患者術中頭低足高位可能使大網膜上移至腹腔，導致異位環上移，再結合攝片動態查找。

3.4 節育器異位的取出

以往常采用剖腹或經陰道后穹隆手術取出，對患者損傷大，且住院時間長。近年來，隨著腹腔鏡技術的提高，使腹腔鏡下異位節育器取出成為可能，本組36例全部經腹腔鏡手術成功取出，膀胱內異位及與腸管粘連者術中應剪開漿膜層后小心取出，并予以縫合，需注意損傷防止并發癥發生。異位是否一定要取出，目前看法不一，多數學者認為異位的節育器可能引起周圍組織粘連損傷等確診后根據其所在部位應及早取出，術中如發生節育器斷裂，需常規X線檢查，確定是否殘留及殘留位置[3]。但有學者認為無癥狀的異位可不取出[4]，本組資料中，兩例術中子宮肌層嵌頓殘留＜2 mm，后隨訪多年，無癥狀，但需充分告知，密切隨訪。

3.5 腹腔鏡手術的優點

在婦科未開展微創手術前，取出異位到腹腔內的節育器需開腹手術或經陰道手術，創傷大，術中暴露困難，術后易發生腸粘連，住院時間較長，患者心理負擔大，電視腹腔鏡對確診節育器異位及取出均有獨特的優越性，創傷小，術野清晰直觀，能仔細分離粘連及處理其他并發癥，手術時間短、出血量少、術后恢復快，并發癥少，是一種集檢查、診斷和手術治療為一體的微創傷性手術。應用腹腔鏡微創手術進行取出是一種優于其他手術值得推廣的方法。

[1]曹澤毅.中華婦產科學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2004:2657.

[2]封全靈,申愛榮,謝華.腹腔鏡在宮內節育器異位診治中的應用[J].中國內鏡雜志,2005,11(8):834-836.

[3]萬虹,熊薇.宮內節育器異位37例臨床分析[J].華西醫學,2009,24(9):2400-2402.

[4]楊婷.宮內節育器異位的診治研究[J].中國現代醫生,2008,46(14):37-38.