醫(yī)學生中醫(yī)臨床思維能力現狀與培養(yǎng)對策

金桂蘭，汪 悅，孫麗霞，朱 垚，張 琴

南京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院（江蘇省中醫(yī)院），江蘇南京 210046

中醫(yī)臨床思維是指醫(yī)者在臨床診療過程中，應用自己掌握的中醫(yī)理論和自身的實踐經驗，在判斷和分析疾病本質、發(fā)病規(guī)律，制訂治療、預防疾病的原則及處方用藥過程中所表現的思維活動[1]。中醫(yī)的整體觀決定了其認識人體生理、病理現象的宏觀性。中醫(yī)歷來重視運用整體、系統(tǒng)、動態(tài)的方法來認識人體生理及病理規(guī)律，注重分辨人體臟腑、組織在陰陽五行屬性及與機體生理病理之間的相關性。中醫(yī)臨床診斷和治療思維具有自身的特點，從人體整體與局部、臟腑組織之間、人體與自然、人體與社會諸方面之間的聯(lián)系中考察、診斷、治療疾病，是普遍聯(lián)系思維在中醫(yī)學的具體體現。正確的中醫(yī)臨床思維對臨床診治起著決定性的作用。對醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)是一個長期的過程，使學生具備分析問題、解決問題及獨立工作的能力是中醫(yī)教學的關鍵，也是難點所在。

1 目前現狀

1.1 培養(yǎng)模式單一陳舊

目前我國高等醫(yī)學多采“統(tǒng)一教材、統(tǒng)一大綱”的教育模式，普遍存在重教有余，重學不足；灌輸有余，啟發(fā)不足；重知識傳授，輕能力培養(yǎng)的傾向。過度強調學生必須具備堅實的醫(yī)學科學基礎知識，而忽略學生臨床思維能力的訓練；忽略學生溝通技能和獲取信息能力的培養(yǎng)；導致醫(yī)學生書本知識與臨床實踐能力存在嚴重的脫節(jié)現象，有些學生臨證時不知道該如何應用所學理論知識解決醫(yī)療實際問題，束手無策，更談不上因時、因地制宜，及時果斷作出正確的判斷與處理。

1.2 思維方法機械、簡單

任何事物都是變化發(fā)展的，疾病也是一個發(fā)展變化的病理過程。在臨床上，有些學生僅根據首次采集的資料，進行動態(tài)觀察，不仔細推敲，綜合分析，就直接作出診斷。有些學生憑直觀印象，對患者病史、體征或輔查資料任意取舍。對能夠支持自己診斷的資料作為判斷疾病的主要依據，而把一些不支持自己診斷的資料隨意刪去，這樣容易導致診斷片面性。有些學生對臨床診療性思維的程序不清楚，常常收集資料條理不清、主次先后不一，或單純依靠先進的檢查手段，不進行科學的推理分析，過于相信某些檢查提供的相關數據或結果，直接得出疾病診斷。這些機械簡單的思維方法過于草率，容易造成失治誤治。

1.3 思維片面化、缺乏系統(tǒng)性

學生在診斷時缺乏對癥狀、體征、檢查和疾病進行橫向對比和綜合分析的能力，常常根據書本上的典型表現，或者一直受初診診斷的影響，生搬硬套地去診斷疾?。辉谠\療思維過程中，對病情的動態(tài)發(fā)展變化欠考慮，僅重視治療方法或藥物的共性，卻忽視了患者的個性特點及疾病處于何種發(fā)展階段；在病房處理患者時，對老師的過分崇敬也會對治療患者沒有自己的觀點，缺乏主動性思維，不敢結合患者的整體情況發(fā)表自己觀點，表現出在臨床思維上的盲從和依賴[2]。有些學生僅僅掌握臨床癥狀、體征表面特點，不能透過現象看本質進行深層次分析，抓住事物的主要矛盾，運用臨床醫(yī)學知識對各種現象進行全面分析，缺乏綜合判斷的習慣及能力，也使得臨床診斷缺乏系統(tǒng)性，經不起推敲[3]。

1.4 臨床帶教老師缺乏責任心

醫(yī)學生臨床實習時間大多在一年左右，帶教老師至關重要。有些教師由于工作繁忙，對臨床帶教投入精力不夠。有些帶教老師自己工作時間不長，缺少應有的臨床經驗和積累；也有些對學生缺乏嚴格要求，教學方法欠缺，創(chuàng)新意識不強；教學查房簡單，選擇病例隨便，沒有典型示范特征，辨證思路不清晰，治療原則欠妥當等，學生難以從中學到知識，更缺乏中醫(yī)臨床思維能力的訓練與培養(yǎng)。

2 培養(yǎng)對策

2.1 掌握中醫(yī)診療特點

中醫(yī)的臨床思維方法是通過“系統(tǒng)綜合”的方法，將四診收集的資料進行分析、歸納，對各種癥狀進行分析，了解病變的部位、性質、病因、病機，判斷具有陰陽五行屬性的臟腑組織的病理關系，分析機體正氣與病邪盛衰的關系，辨別歸屬相應的“證”。在治療上，根據疾病病機的不同，確定治療大法及方案，達到體內陰陽的平衡。因此在臨床具體進行中醫(yī)診斷治療時，一定要遵循中醫(yī)的臨床思維方法，辨病與辨證結合，學會運用“同病異治”及“異病同治”，針對所判斷的“證”給出中醫(yī)的治法方藥[4]。醫(yī)學生必須掌握中醫(yī)臨床診療特點，才能正確地對疾病進行診治，提高臨床綜合應用能力。

2.2 加強經典知識培訓

對學生的基本功進行培訓，要重視對經典理論知識的溫故與研究，包括《金匱要略》、《傷寒論》、《溫病學》、《內經》等經典著作的學習。多讀前人醫(yī)案，逐步消化成為自己的東西，研究歷代名醫(yī)診治疾病的經驗及教訓，使原本零散的、無序的、混雜堆砌的知識系統(tǒng)化、條理化，進而建立起有機的知識體系，多讀醫(yī)案對于學生盡早建立臨床思維不失為一種有效途徑[5]。同時，通過跟隨名老中醫(yī)臨床抄方也非常重要，尤其學習一些老中醫(yī)在四診及辨證思維方面的經驗對日后臨床大有收益。實現理論、實踐、再理論、再實踐的認識過程，為其中醫(yī)臨床思維的建立奠定扎實的基礎，逐步形成完善的中醫(yī)臨床思維。

2.3 采用以問題為導向的教學方法（problem-basedlearning，PBL）

在臨床教學過程中，通過采用PBL教學法可以很好地將理論與臨床實踐相結合。使學生在思考的過程中學會理論聯(lián)系臨床實際，培養(yǎng)臨床思維能力[5]。PBL教學方式能夠充分給學生對問題的探討機會；以“問題為中心、學生為主體、老師為引導”的宗旨使學生目的性明確，參與的積極性更高；以“多學科綜合為核心”的最高要求給了學生廣闊的想象空間，既是無形的壓力，同時也是無限的動力，使得他們主動地溫習多學科知識；采用“提問、討論、展示、總結”的方式，不斷激發(fā)學生思考、探索、發(fā)現、分析和最終解決問題的能力，能更好地培養(yǎng)學生的創(chuàng)新思維及溝通能力。

2.4 臨床病案分析

臨證醫(yī)案學習是中醫(yī)的一種特殊傳承學習方法，它的存在與中醫(yī)臨床診療的復雜性和經驗性有密切的關系。在臨床主干課程的教學過程中，運用好經典醫(yī)案教學，可以更加形象生動地展示歷代醫(yī)家的寶貴經驗，使后人在臨床中少走彎路，尤其是名老中醫(yī)的診療方法及辨證思路，對培養(yǎng)學生中醫(yī)臨床思維，起到更好的示范作用。同樣，臨床病例討論也是醫(yī)療工作中不可缺少的重要環(huán)節(jié)。通過不同病例的探討，學生加深對疾病發(fā)生、發(fā)展及治療的認識，從更深層次掌握疾病的正確診治過程，訓練學生的中醫(yī)臨床思維能力、綜合分析能力和實際工作能力[6]。

2.5 虛擬現實技術在醫(yī)學教育中的應用

虛擬現實技術目前被廣泛地應用于醫(yī)學教育之中。在此方面，美國芝加哥大學和德國漢堡大學已用CT和MRI橫截面影像制成三維可視化虛擬人體解剖圖譜，以供醫(yī)學生的解剖教學和課后訓練。在外科模擬手術方面，外科手術模擬系統(tǒng)由清華大學研制成功，它是通過計算機輔助作用實施；在針灸模擬教學方面，上海中醫(yī)藥大學、天津中醫(yī)藥大學等都建立了三維人體針灸模型，充分運用良好的人機交互系統(tǒng)，在醫(yī)學本科生模擬教學中獲得了滿意效果[7]。所有這些教學研究成果對醫(yī)學生技能培養(yǎng)提供了條件，實驗教學平臺不斷發(fā)展與壯大，但這些研究均局限在臨床操作技能的培養(yǎng)上，在臨床思維能力模擬教學方面少有類似的報道與應用。中醫(yī)臨床思維能力訓練是醫(yī)學教育的難點和熱點，我校經過多年眾多專家的不懈努力，正在致力于中醫(yī)臨床思維能力方面的研究與開發(fā)，目前正在承擔江蘇省高等教育立項重點課題，研發(fā)的成果“中醫(yī)臨床思維能力訓練平臺”對醫(yī)學生中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)發(fā)揮了重要作用。

3 小結

國際醫(yī)學教育專門委員會制訂了本科醫(yī)學教育全球最低基本要求[8]（global minimum essential requirement，GMER），提出世界各地醫(yī)學院校培養(yǎng)的醫(yī)生都必須具備七個方面的基本素質，即職業(yè)價值、態(tài)度行為和倫理，醫(yī)學科學基礎知識，交流溝通技能，臨床技能，群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)，信息管理能力，批判性思維和研究。在醫(yī)學生中加強中醫(yī)臨床思維能力的培養(yǎng)，是一個系統(tǒng)工程，不但是在后期臨床實習中注重培養(yǎng)，在早期基礎課及臨床課教學中就循序漸進地培養(yǎng)學生良好的思維習慣，也是培養(yǎng)一名優(yōu)秀的中醫(yī)師必須具備的素質。正確的臨床思維是醫(yī)生正確診斷的必備條件，同時也為今后成為以“臨床問題為主導”的應用型人才打下堅實的基礎。中醫(yī)教育者應從全球醫(yī)學教育“最低基本要求”出發(fā)，使學生具備運用堅實的理論基礎知識，解決臨床實際問題的能力，注重培養(yǎng)學生獨立思考，創(chuàng)新思維和能力，增強學生運用中醫(yī)思維、中醫(yī)手段和方法分析問題和解決問題的能力，獲取終身學習的能力，以完成大學生核心能力的構建。

[1]顏乾麟.關于中醫(yī)臨床思維的思考[J].同濟大學學報:醫(yī)學版,2010,31(5):1-2.

[2]陳麗娜,李飛,楊宗凱,等.關于實習醫(yī)生臨床思維現狀的思考[J].中國高等醫(yī)學教育,2001,(1):94-95.

[3]王鳳華.醫(yī)學生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].山東醫(yī)科大學學報:社會科學版,2000,14(4):66.

[4]王華楠.在與西醫(yī)臨床思維的比較中加強中醫(yī)臨床思維的培養(yǎng)[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2010,19(3):280-282.

[5]韓善夯,朱蓓蓓.如何加強實習生中醫(yī)內科學臨床思維能力的培養(yǎng)[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2009,11(5):259-260.

[6]劉朝圣.中西醫(yī)結合臨床專業(yè)中醫(yī)臨床思維培養(yǎng)的體會[J].中醫(yī)藥導報,2008,16(8):139-140.

[7]左令燕,楊鵬.虛擬現實技術在醫(yī)學上的應用[J].醫(yī)學信息,2002,15(5):260.

[8]美國中華醫(yī)學基金會.全球醫(yī)學教育最低基本要求[J].醫(yī)學教育,2002,(4):23-25.