肝膽外科T管引流并發癥的原因及護理體會

鐘 琳

重慶市南川區第二人民醫院外科，重慶 408400

肝膽外科手術是臨床上常見的治療肝膽疾病的方法，而引流管的放置在肝膽外科手術中起著非常重要的作用，其并發癥嚴重影響著患者的康復速度，因此臨床肝膽外科T管引流并發癥的護理就顯得尤為重要。筆者為探究肝膽外科T管引流各種并發癥的發生率及其原因，分析了我院肝膽外科2002年6月～2010年3月進行膽道T管引流的2356例患者的臨床資料，分析其各種并發癥發生率及其原因，對對應的護理措施進行改進，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2002年6月～2010年3月在我科進行膽道T管引流的2356例患者，其中，男1171例，女1185例；年齡3～82歲，平均49.2歲。

1.2 護理方法及隨訪

所有患者均行膽道T管引流術，T管術后放置時間最短2周，最長10個月，平均22.5 d；住院期間，護理人員每日記錄24 h膽汁總量及顏色、質地，并定期更換引流袋及進行引流管周圍換藥（1次/3 d）；對部分患者遵醫囑進行膽道沖洗，囑患者出院后定期復查隨訪，觀察有無術后并發癥發生。

2 結果

2.1 術后并發癥

在2356例患者中，共39例發生術后并發癥，發生率為1.66%。其中，T管脫落13例（33.3%），進行保守治療后緩解好轉；T管堵塞12例（30.8%），予以膽道鏡取石及膽道沖洗治療后緩解好轉；膽道感染8例（20.5%），經抗感染治療緩解好轉；膽漏5例（12.8%），其中，2例進行保守治療后好轉，3例經超聲引導穿刺后好轉；膽管十二指腸瘺1例（2.6%），行膽管空腸Roux-en-Y吻合術治療好轉。

2.2 術后并發癥發生原因分析與護理措施

2.2.1 T管脫落

2.2.1.1 原因分析 本次研究的T管脫落患者中，4例因術后患者發生麻醉后精神障礙自行拔管而發生；3例帶管時間較長，造成皮膚固定線松脫，帶動T管一起脫落；3例因患者體位變化中忽略固定于床上的引流管而脫落；3例屬醫源性脫落，均為醫生誤將T管當作腹腔引流管拔除。

2.2.1.2 護理措施 ①加強術后護理，特別是對于全麻患者尚未完全清醒的情況，應引起足夠重視，妥善固定T管并保護其不被患者自行拔除。②對于帶管時間較長的患者，應囑其保護皮膚固定線，注意不要使其松脫。③在護理過程中必須向患者交代清楚，改變體位的時候不可影響T管的固定，避免誤拔。④醫生在腹腔引流術后拔管中必須嚴格區分腹腔引流管和T管，避免誤拔。

2.2.2 T管堵塞

2.2.2.1 原因分析 本次研究共出現12例T管堵塞，其中，8例發生于術中，4例發生于術后。術中8例包括3例因T管選擇不當引起，其中2例管型過厚，1例管腔過小，均發生結石碎片阻塞；3例因T管防放置不當引起，其中2例T管扭曲，1例T管折疊；2例因膽總管殘留結石引起。術后4例包括1例蛔蟲阻塞，1例血塊阻塞，2例泥砂結石凝結。

2.2.2.2 護理措施 ①定期檢查T管通暢情況，及時以生理鹽水沖洗渾濁膽汁和結石。②保持引流管正常位置，避免受壓、扭曲。③出現T管堵塞應立刻報告醫生，查明原因并及時處理。

2.2.3 膽道感染

2.2.3.1 原因分析 本次研究共出現8例膽道感染，主要為經T管向膽道注藥或更換引流袋、創口護理等操作時未嚴格遵循無菌原則時出現的逆行性感染。

2.2.3.2 護理措施 ①術后1周內禁止加壓沖洗引流管[1]。②每日更換引流袋，患者平臥位時應使引流袋低于腋中線，避免膽汁逆流造成逆行性感染。③每日應對引流管周圍皮膚進行消毒，T管護理過程嚴格遵循無菌原則。

2.2.4 膽漏

2.2.4.1 原因分析 本次研究共出現5例膽漏，均發生于T管拔除后，主要由形成不全的T管竇道引起，形成因素包括多個方面，如患者年齡較大、營養狀況不佳、伴有糖尿病或低蛋白血癥等，引起T管竇道形成遲緩不夠牢固[2]；另外，過早拔管、術中膽總管血供損傷等因素也會造成膽道壁缺血性損傷。

2.2.4.2 護理措施 ①術后嚴密觀察患者生命體征，如出現發熱、冷汗、腹痛等情況，特別是腹腔引流管無膽汁引出的時候，應立即報告醫生。②嚴格遵循拔管指征，在適當的時間正確拔管。③對患者進行健康宣教及營養支持。

2.2.5 膽總管十二指腸瘺

2.2.5.1 原因分析 膽總管T管置入術后并發膽總管十二指腸瘺的情況較少見，本次研究中僅有1例患者出現膽總管十二指腸瘺，形成原因較為復雜，可能與T管末端裁剪不夠光滑、帶管時間較長（9個月）、術中解剖游離過多膽總管有關。

2.2.5.2 護理措施 ①選擇短臂長度適當的T管，并將末端裁剪光滑，避免膽總管和十二指腸壁發生壓迫性潰瘍。②確實可靠地固定T管，盡量避免人為拉扯，并在符合拔除指征的前提下盡量早期拔除。③選擇直徑及長度大小合適的軟質T管，避免長臂扭曲牽扯短臂壓迫膽管壁。④對膽總管僅游離適當長度，避免影響膽總管壁血供，為減少膽總管壁炎性反應，可于術后應用少量抗生素。膽總管十二指腸瘺一旦出現，患者可出現反復發作的膽管炎，嚴重損害肝功能，因此早期診斷非常重要，由于T管置入術患者術后均長期帶管，經T管膽道造影檢查是首選檢查方法，另外，ERCP也具有相當的診斷價值。

3 討論

對于肝膽外科手術，成功與否的關鍵在于引流管的放置，它在保證手術效果，防止并發癥的發生等方面均有重要意義。選用合適的引流管可保證療效，減少甚至避免并發癥及再次手術，各種術后引流管的護理是肝膽外科護理人員工作中的重點。

對于腹腔引流管，放置中應嚴格遵循無菌原則，引流管必須低于出口平面避免逆行性感染，每日觀察記錄引流液的性質，一旦出現持續3 h以上呈紅色或者顏色變渾濁等情況均應立即報告醫生[3]；防止引流管受壓折疊，若引流量突然出現減少，特別是患者出現腹脹、發熱的情況下，應及時檢查引流管的通暢與否；注意傾聽患者的主訴，如患者自覺引流口疼痛，應高度懷疑引流液刺激引起，如引流后出現劇烈腹痛，可能是遷移性膿腫或者繼發性感染引起，甚至可能出現臟器破裂；腹腔引流管于引流停止后24 h內，如無特殊情況必須拔除。

T管在放置中同樣需要嚴格遵循無菌原則，也需要每日觀察引流液性質，正常的引流液應是澄清透亮的墨綠色或金黃色，術后早期每日引流量為150～200 ml，隨炎癥消退、膽汁分泌量逐漸恢復正常，引流量也逐漸增加，最高可達600 ml左右，膽道下端梗阻消失后，膽汁排出體外的量減少，大部分流入腸道[4-5]，若此時引流量仍然較多，可能是膽道遠端存在梗阻所致；如果膽汁突然減少，可能是T管脫位、折疊、堵塞所致；如果T管引流出現大量新鮮血液，多為T管壓迫膽總管壁致血管損傷所致，可以用混有腎上腺素的冷生理鹽水進行膽道沖洗。術后2周左右，患者如無發熱、腹脹、腹痛、黃疸等狀況，可再行膽道造影了解通暢情況后拔管，拔除后以凡士林紗布堵塞傷口48 h。如患者需要帶管出院，應在患者及其家屬充分了解T管護理的流程及注意事項后出院，并定期復查。

總之，術后引流管的放置狀況，是影響患者順利康復的重要因素。護士在臨床護理工作中應做好患者的心理護理，及時給予必要的解釋和鼓勵。同時加強基礎護理工作，認真聽取患者的不適主訴，嚴密觀察患者的生命體征及引流液的性狀，妥善固定引流管并保持其通暢。做好對患者的入院宣教。及時細致的護理是消除肝膽外科T管引流并發癥的重要保證，對患者的術后康復具有重要的意義。

[1]周少杰,戰志勇,孫秋茹.拔T管致膽汁性腹膜炎9例臨床分析[J].局解手術學雜志,2005,14(5):325.

[2]任猶駿,戴建國,熊艷.拔T管后膽漏的防治[J].肝膽胰外科雜志,2007,19(1):40-42.

[3]劉秋潔,蔡琳.腹腔引流管的應用與護理[J].黑龍江醫學,2005,29(6):165.

[4]余慶梅,劉淑華,馬素華,等.肝膽管術后置放T型管引流的護理[J].河南外科學雜志,2005,1(11):98-99.

[5]樓燕鳳.腹腔鏡膽囊切除膽道鏡取石T型管引流術患者的護理[J].齊魯護理雜志,2003,9(2):115-116.