54例極低出生體質量兒臨床處理

李曉慧

武漢市第五醫院兒科，湖北武漢 430050

隨著我國新生兒重癥監護水平的不斷提高，極低出生體質量兒（VLBWI）救治成活率逐年上升。但VLBWI出生后面臨器官發育不成熟、功能不健全、消化吸收能力有限、宮內營養儲備不足、生活能力低下、并發癥多等一系列問題。如何更進一步提高VLBWI的治療水平，降低VLBWI的死亡率，提高其存活率與降低病殘率是兒科醫生關注的問題。筆者對2005年1月～2010年12月在我院出生并轉入我院NICU的54例出生體質量≤1500 g的極低出生體質量兒的臨床情況分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料

54例極低出生體質量兒中，男30例，女24例；患兒平均出生體質量（1268±156）g（1000～1500 g）；胎齡（31.04±1.98）周（28～35 周）；入院日齡（3.25±1.61）h；雙胞胎 8 例（14.8%），其中2例為人工輔助生育妊娠的雙胞胎；剖宮產20例，陰道產34例。

1.2 母親圍生期并發癥

妊娠高血壓綜合征及其并發癥15例（27.7%），胎膜早破10例（18.5%），前置胎盤出血5例（9.3%），羊膜絨毛膜炎4例（7.4%），糖尿病3例（5.6%），嚴重感染至多器官功能不全3例（5.6%），心功能不全1例（1.9%）。母親產前使用糖皮質激素促胎兒成熟13例（24.1%）。

1.3 主要疾病構成

病理性黃疸 30例（55.6%），窒息 15例（27.8%），呼吸窘迫綜合征12例（22.2%），低鈣血癥11例（20.4%），貧血10例（18.5%），早期出現低血壓 9例（16.7%），顱內出血 7例（12.9%），其中腦室周圍-腦室內出血4例，蛛網膜下腔出血2例，硬腦膜下出血1例，低血糖7例（12.9%），敗血癥6例（11.1%），吸入綜合征 5例（9.3%），呼吸暫停 5例（9.3%），高血糖 5例（9.3%），急性壞死性小腸結腸炎 2例（3.7%），硬腫癥 2例（3.7%），多器官功能衰竭2例（3.7%），膽汁淤積綜合征1例（1.9%）。

1.4 治療與轉歸

1.4.1 營養支持 住院期間，根據診療常規個體化決定每日液體、熱卡供應量，積極開展腸道內營養，必要時輔以腸道外營養。無消化道畸形及嚴重疾患者，根據胃腸耐受情況適時開奶，開始均管飼喂養，奶量 10～20 ml/（kg·d），均勻分成 6～8次，母乳或早產兒配方奶喂養，奶液不必稀釋。喂奶前抽殘留，如能耐受則逐漸加量，如有胃食管反流及反復殘留等喂養不耐受者則加小劑量紅霉素靜點或予嗎丁啉口服；如嘔吐、腹脹明顯予禁食至胃腸道功能好轉。所有患兒根據病情于生后12～48 h開始予部分或全部胃腸道外營養支持治療，液體量從 60 ml/（kg·d）開始，據體質量增長情況、病情及日齡增加液體量。腸外營養配方包括葡萄糖、小兒復方氨基酸、20%中長鏈脂肪乳、水溶性維生素、脂溶性維生素、電解質、微量元素。 氨基酸從 1.0～1.5 g/（kg·d）（等量稀釋后使用）開始，每天增加 0.5～1.0 g/kg 至氨基酸 3.5 g/（kg·d）；脂肪乳從1.0 g/（kg·d）開始，每天增加 0.5 g/kg，至脂肪乳 3.0 g/（kg·d）；葡萄糖從 6～8 g/（kg·d）開始，每天遞增，最大速度不超過每分鐘13 mg/kg，百分濃度≤12.5%，由周圍靜脈微泵持續16～24 h均勻輸入，靜脈營養時間8～42 d。經口喂養熱卡達100～110 kcal/（kg·d）時終止靜脈營養。1例出現膽汁淤積綜合征，主要表現為皮膚鞏膜黃染、大便顏色變淺、肝脾腫大、轉氨酶增高。經使用S-腺苷蛋氨酸60 mg/（kg·d）靜脈滴注及護肝利膽、逐漸減少胃腸外營養量后各項實驗室指標逐漸恢復正常。住院達出院標準的45例患兒中，24 h內開奶的25例，48 h開奶的20例。

1.4.2 呼吸道管理 生后有呼吸困難疑診呼吸窘迫綜合征（RDS）予機械通氣、經鼻持續氣道正壓（NCPAP）治療、氣管內滴入肺表面活性物質（PS）。12例出現呼吸窘迫綜合征患兒中，4例予氣管插管機械通氣治療，6例NCPAP治療，2例予頭罩吸氧，5例使用PS。出現RDS患兒胸片分級：Ⅱ級6例，Ⅲ級3例，Ⅳ級3例。呼吸暫停者給予彈足底或托背等物理刺激后，呼吸可恢復，若發作頻率并不減少，予氨茶堿治療，3例用氨茶堿后仍頻繁發生呼吸暫停則加用NCPAP治療。發生肺出血2例，予正壓機械通氣，維持PEEP在5～6 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），PIP 在 20～30 cm H2O，同時氣管內交替滴入腎上腺素及立止血，適當控制液體量，補充凝血因子等治療。

1.4.3 循環支持 9例低血壓患兒中，經生理鹽水10 ml/（kg·次）擴容后糾正4例，5例血壓仍低，加用血管活性藥多巴胺及多巴酚丁胺各 5～10 μg/（kg·min），分別持續靜脈滴注 24～72 h，（36.2±18.3）h 才糾正低血壓。

1.4.4 抗感染治療 所有患兒均用抗生素預防感染治療。5例敗血癥患兒，3例血培養陽性，其中金黃色葡萄球菌、陰溝腸桿菌、溶血葡萄球菌各1例，均根據藥敏試驗選用敏感抗生素。4例機械通氣患兒中2例合并呼吸機相關性肺炎，發生起始時間分別為生后5 d和7 d。氣管導管末端痰培養陽性5例次，表皮葡萄球菌2例次、肺炎克雷伯菌1例次、鮑曼不動桿菌1例次、陰溝腸桿菌1例次，經選用敏感抗生素治療均痊愈。

1.4.5 貧血 出現貧血10例，8例輸注紅細胞1～2次，每次10 ml/kg。同時早期加用促紅細胞生成素。

1.4.6 轉歸 54例VLBWI中45例經治療達出院標準，存活率79.6%。與文獻報道達 66.6%～95.0%一致[1]。7例（12.9%）家長因經濟原因及擔心后遺癥放棄治療離院。死亡4例，2例死于NRDS（其中1例于24 h內死亡，1例合并肺出血于72 h內死亡)、1例死于腦室內出血、1例死于敗血癥。45例存活患兒出院前15例行CT檢查，30例行頭顱B超檢查。4例CT表現為散在點片狀密度減低影，無腦室擴大，1例出現雙側側腦室前角周圍白質軟化，B超2例見透明膈間腔。45例出院前做耳聲發射檢查，25例雙耳完全通過，13例一側耳未通過，7 例雙耳未通過。 45 例平均住院時間為（30.29±13.77）d（15～62 d）。出院體質量為（2.71±0.46）kg（2.42～3.89 kg） 。

2 討論

隨著新生兒醫學的不斷發展，VLBWI的出生率及搶救成功率逐年提高，本研究顯示：母親妊娠高血壓綜合征、胎膜早破、多胎妊娠為VLBWI出生率提高的主要原因，與國內報道一致[1]。本組VLBWI中母親圍生期并發癥以嚴重妊娠高血壓綜合征、胎膜早破、前置胎盤出血、感染等原因為主，對具有以上高危情況的孕產婦及時做好新生兒窒息的復蘇及搶救準備十分必要。因此加強圍生期保健，定期進行產前檢查，早期發現妊娠合并癥，早期干預，可降低VLBWI的發生率。

VLBWI由于各系統功能發育不成熟，故出生后營養攝入不足仍是目前一個公認的問題。VLBWI宮內儲存不足，出生后不能立刻適應宮外生存條件，且大部分生后有并發癥，處于高分解狀態，故無法攝入足夠的營養[2]，早產兒早期營養攝入不足致中樞神經系統細胞分裂終止，甚至以后智力落后，因此必須注意VLBWI生后的營養。多項對VLBWI的研究證明，早期微量喂養可以刺激胃腸道的發育，減少喂養不耐受的發生，增強胃十二指腸的動力，更快恢復出生體重，縮短住院時間等[3-6]。VLBWI由于胃腸分泌、消化、吸收功能不成熟及疾病的影響，要在早期建立完全腸道營養較為困難，所以要結合部分或全部胃腸外營養提供部分熱卡與蛋白質，此法是維持VLBWI早期營養的重要手段。本組45例患兒中發生膽汁淤積綜合征1例，占2.2%，國外報道靜脈營養膽汁淤積綜合征發生率為7.4%～84%，我國文獻報道為11.6%，且腸外營養持續時間是膽汁淤積發生的重要因素之一[7]。Merritt[8]報道出生體重小于2000 g、接受超過2周胃腸外營養的早產兒發生膽汁淤積綜合征的幾率明顯提高。Baserga等[9]報道極低出生體重兒膽汁淤積綜合征發生在出生后（32±21）d（14～90 d）[9]，臨床上部分患兒在停止胃腸外營養后也可發生。本研究膽汁淤積綜合征發生率較國內外報道低，可能與胃腸外營養持續時間較短及盡早建立胃腸道內喂養有關。故臨床上對VLBWI胃腸外營養者應盡早建立胃腸內喂養，縮短胃腸外營養時間，同時注意定期監測肝功能，尤其對于胃腸外營養大于2周的患兒，即使在停止胃腸外營養時尚未發生膽汁淤積綜合征，也應定期檢測肝功能，觀察患兒皮膚黃染等情況，及時發現并采取積極的治療措施。

VLBWI由于各系統臟器功能發育不成熟，會出現一系列并發癥，嚴重的可造成預后不良，甚至死亡。本組54例患兒中病理性黃疸、窒息、呼吸窘迫綜合征、呼吸暫停、低鈣血癥、血糖不穩仍是常見并發癥。其中造成死亡及預后不良的主要疾病為呼吸窘迫綜合征、腦室內出血、敗血癥等。另外，擔心預后不良、治療費用較高也是造成成活率低的主要因素。RDS是VLBWI最常見的合并癥之一，本組病例RDS的發生率為22.2%。因此對胎齡＞28周，生后6 h內出現氣促、呻吟、呼吸困難進行性加重者，應及時給予PS氣管滴入治療。本組病例中，需氣管插管機械通氣者占7.4%，需NCPAP呼吸支持者占11.1%，合理的呼吸支持策略是患兒搶救成功與否的關鍵。NCPAP是一種無創通氣方式，可有效防止氣道的萎陷，使肺泡穩定擴張，增強功能殘氣量，改善通氣功能及氧合，盡早運用可避免氣管插管和降低病死率，減少慢性肺部疾病的發生率。呼吸暫停是VLBWI較常見的并發癥，發生率隨胎齡降低而增加，本資料統計其發生率為9.3%，呼吸暫停反復發作可導致腦缺氧損害，引起腦室周圍白質軟化致痙攣性癱瘓，腦干神經元受損致耳聾，故對VLBWI應密切監護，一旦發生呼吸暫停應立即處理，可給予氨茶堿靜滴興奮呼吸中樞，同時積極治療原發病，如肺炎、顱內出血、酸中毒、低血糖等。經上述治療仍不能緩解的頻繁呼吸暫停，可給予NCPAP，甚至氣管插管機械通氣治療。

本組病例中16.7%出現低血壓，需擴容治療，部分需聯合使用血管活性藥物。早期密切監測血壓和循環狀態，保證血流動力學的穩定是VLBWI管理的一個重要內容。

由于VLBWI特異性免疫及非特異性免疫功能均不成熟，防治感染仍是VLBWI臨床上的嚴重問題，對感染患兒初始選用經驗治療，一旦病原菌明確后選用敏感抗生素治療。由于VLBWI免疫功能差、住院時間長以及廣譜抗生素的應用，易發生院內感染。本組病例發生呼吸機相關性肺炎病例分別培養出表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌，因患兒病初癥狀不典型，但病情在短期內迅速進展，故臨床必須密切觀察，一旦出現，立即隔離，并給予敏感抗生素治療，同時加強支持療法及對癥治療。本組2例院感病例經過積極治療均痊愈。院內感染要以預防為主，主要通過增強對院內感染知識的培訓，嚴格遵守無菌操作，醫護人員勤洗手，避免濫用抗生素，縮短住院時間等減少其發生。

本組貧血10例（18.5%）。VLBWI貧血原因為血紅蛋白生理性降低較足月兒發生早、生長發育迅速、營養缺乏、促紅細胞生成素（EPO）水平低下以及醫源性失血。貧血患兒常有組織缺氧表現，如蒼白、氣急、心動過緩、喂養困難、體重不增等，嚴重者影響生長發育。我科早期應用EPO治療，減少了輸血次數，同時應盡量減少采血次數及采血量，減少醫源性失血。

VLBWI由于能量儲備少，生后因各種刺激以及活動能量需求增加，糖原很快被消耗而容易發生低血糖。本組低血糖發生率12.9%，多發生在生后1～4 d。絕大多數無癥狀，通過血糖監測發現，極個別出現呼吸暫停、陣發性紫紺等。低血糖可導致腦細胞能量供應減少。對低血糖患兒給予盡早喂養，調整輸糖速度，同時盡量減少消耗。如仍不能維持血糖水平，可加用激素療法，至血糖恢復后1～2 d停用。

[1]金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2002:201.

[2]馬麗亞,吳志軍,盧光進,等.長期住院極低出生體重兒營養狀況及體重增長狀況及體重增長影響因素分析[J].中國兒童保健雜志,2009,17(5):544-546.

[3]吳小紅,王保西,王茂貴.胎兒消化道Caja間質細胞超微結構研究[J].實用兒科臨床雜志,2005,20(7):672-673.

[4]Ben XM.Nutritional management of newborn infants:practical guidelines[J].World J Gastroenterol,2008,14(40):6133-6139.

[5]中華兒科雜志編輯委員會,中華醫學會兒科學分會新生兒學組,中華醫學會兒科學分會兒童保健學組.早產/低出生體重兒喂養建議[J].中華兒科雜志,2009,47(7):508-510.

[6]董梅,王丹華,丁國芳,等.極低出生體重兒胃腸喂養的臨床觀察[J].中華兒科雜志,2003,41(2):87-90.

[7]王瑩,蔡威,湯慶婭,等.極低出生體重兒腸外營養相關膽汁淤積危險因素分析[J].中華圍產醫學雜志,2007,10(3)：170-173.

[8]Merritt RJ.Cholestasis Associated with Total Parenteral Nutrition[J].Pediatr Castroenterol Nutr,1986,5(1):9-22.

[9]Baserga MC,Sola A.Intrauterine growth restriction impacts toierance to totaiparenteral nutrition in extremely low birth weight infants[J].Perinatol,2004,24(4):476-481.