食管癌術后不同鎮痛方式的療效及安全性研究

張慧娟，李光陰，王佳林，蔡紅偉

（閬中市人民醫院，四川 南充）

0 引言

臨床上最常見的術后鎮痛方式有自控硬膜外鎮痛（Patient-Controlled Epidural Analgesia，PCEA）和自控靜脈鎮痛（patient-Controlled intravenous analgesia，PCIA），PCEA 療效確切而PCIA簡單方便，不但可有效控制術后疼痛，而且還降低術后不良反應的發生率，改善預后[1-3]。芬太尼透皮貼劑為強阿片類鎮痛藥，經濟方便，廣泛用于癌痛治療，近年來逐漸應用于術后鎮痛治療，臨床效果顯著[4-6]。食管癌發病率高，手術是其主要的治療手段之一。食管癌手術創傷大、時間長，術后患者常感疼痛劇烈，圍手術期疼痛控制不佳，將直接影響患者的恢復。因此，食管癌術后的鎮痛治療具有重要的臨床意義。食管癌術后采用何種方式進行鎮痛，這三種鎮痛方式孰優孰劣，是擺在臨床麻醉師及胸外科醫師面前值得探討的課題。本研究通過回顧性分析我院102 例食管癌患者術后鎮痛情況，對比PCEA、PCIA 和芬太尼透皮貼劑三種不同的鎮痛方式的療效及安全性，為臨床合理選擇術后鎮痛方式提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例資料

收集我院胸外科2015 年01 月至2018 年12 月收住的食管癌手術患者的病例資料納入本項研究。納入標準：①年齡18-80 歲，術前診斷食管癌并有明確的病理資料；②全身條件可，并在全身麻醉下行食管癌根治術；③術后進行PCEA、PCIA 或芬太尼透皮貼劑三種鎮痛方式之一，并有詳細的臨床護理記錄資料。

1.2 分組與鎮痛方式

根據病例資料中患者術后鎮痛方式，將患者分為3 組。其中A 組為PCEA 組，42 例，術畢硬膜外腔推注1%利多卡因+0.5%羅哌卡因混合液4mL，將鎮痛泵與硬膜外導管相連（配液：1%鹽酸羅哌卡因30mL+舒芬太尼50ug+NS 100mL），設置2mL/h，單次補量給藥0.5mL/次，由患者自主控制；B 組為PCIA 組，42 例，術畢靜脈滴注舒芬太尼5ug，將鎮痛泵與靜脈通道相連（配液：舒芬太尼2.0ug/Kg+NS 100mL），設置同前；C 組為芬太尼透皮貼劑組，40 例，術后6 小時使用芬太尼透皮貼劑2.5mg/貼，選擇軀干上部平坦無毛發區域進行粘貼，粘貼之前認真清潔并干燥皮膚，以確保藥膜與皮膚緊密貼合，72 小時后回收廢貼。3 組患者在性別、年齡、手術方式等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 三組患者臨床資料

1.3 觀察項目與方法

對納入標準的食管癌患者術后72 小時內的疼痛數字評分進行分組統計評估，并統計術后不同鎮痛方式的不良反應發生情況。

1.3.1 疼痛程度評估

食 管 癌 術 后6、12、24、36、48、60、72 小 時，采 用0-10 數 字疼痛強度量表評分（NRS），對患者疼痛程度進行評估并記錄，見表2。

表2 0-10 數字疼痛強度量表（NRS）

1.3.2 不良反應

患者術后72 小時呼吸抑制、惡心嘔吐、頭昏頭痛、過度鎮靜等發生情況的記錄。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 三組患者NRS 比較

三組患者術后72 小時內各時點的NRS 評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表3、圖1、圖2。

圖1 不同鎮痛方式NRS 比較

圖2 三組患者術后各時點NRS 評分

表3 三組患者術后NRS 評分

表3 三組患者術后NRS 評分

A 組 B 組 C 組NRS 評分 2.94±1.92 2.87±1.97 3.06±1.92各時點6h 4.07±1.88 4.00±2.13 3.75±2.00 12h 4.43±1.77 3.40±2.01 3.68±2.23 24h 3.14±1.88 2.95±2.02 2.68±1.76 36h 2.36±1.50 2.79±1.88 3.40±2.09 48h 2.36±1.90 2.17±1.85 2.98±1.90 60h 2.38±1.55 2.45±1.78 2.78±1.69 72h 1.81±1.42 2.45±1.71 2.20±1.24

2.2 三組患者不良反應發生情況比較

三組患者術后72 小時不同鎮痛方式不良反應發生情況無明顯差異（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者不良反應發生率[n(%)]

3 討論

食管癌術后因疼痛劇烈，多數患者及手術醫師會選擇術后鎮痛治療，如果術后疼痛控制欠佳，將會明顯影響患者的術后恢復，甚至預后。目前臨床上針對食管癌術后鎮痛的方式主要有PCEA、PCIA 兩種，均屬于有創性方式，效果明顯，但易引起皮下水腫、靜脈炎等不良反應，費用較高。故臨床上亟需探索一種無創、非劣效的鎮痛方式。強阿片類鎮痛貼劑目前已廣泛應用于進食困難的晚期癌痛患者，近年來逐漸應用于術后鎮痛治療，成為一種新型的鎮痛方式。芬太尼透皮貼劑為一種強效阿片類緩釋貼劑，可72 小時持續釋放芬太尼，使用后人體血清中芬太尼濃度逐漸增加，12-24小時達到穩態并保持至72 小時，鎮痛效果是嗎啡的50-100 倍[7]。李夢雅等將丁丙諾啡透皮貼劑與芬太尼透皮貼劑在頭頸部口腔惡性腫瘤術后鎮痛方面進行比較，兩者療效及安全性相當[8]。

本回顧性研究通過搜集近3 年來的食管癌術后使用者三種鎮痛方式的臨床資料，進行統計分析，發現食管癌術后PECA、PCIA和芬太尼透皮貼劑三種鎮痛方式患者NRS 值無統計學差異，療效相當；不良反應發生率亦無明顯差異，但需要指出的是芬太尼透皮貼劑為無創性方式，無皮下水腫及靜脈炎等并發癥，故未將此兩種并發癥納入統計，且費用較前兩者低廉，更具衛生經濟學優勢。本研究的不足之處是臨床資料中未發現PECA、PCIA 兩種鎮痛方式的補量給藥次數相關記錄，故未能統計分析，且為回顧性研究，在資料搜集及統計分析過程中可能出現偏倚，需進行前瞻性隨機研究。

綜上，食管癌術后三種不同的鎮痛方式在療效及安全性方面無明顯差異。臨床上采用何種方式，應尊重患者意愿、結合衛生經濟學等多因素綜合考量。