關節鏡下治療膝關節結核的臨床療效

穆臣會 郭氧 徐華

(廈門大學附屬第一醫院杏林院區 廈門 361022)

關節鏡下治療膝關節結核的臨床療效

穆臣會 郭氧 徐華

(廈門大學附屬第一醫院杏林院區 廈門 361022)

目的 觀察在關節鏡下治療膝關節結核的臨床結果。方法 對15例膝關節結核患者進行關節鏡治療,治療后定期隨訪。結果 15例患者均經病理檢查確診為膝關節結核。平均隨訪1～2年,所有關節癥狀均已消失,效果滿意。結論 關節鏡檢查是治療膝關節結核的理想方法。

關節鏡 膝關節 結核

近年結核病例呈現上升趨勢,膝關節結核的發病率也隨之增加。資料報道中表明膝關節的結核和其他骨關節結核病都是一種繼發性病變,多數的病理都是由肺結核轉變而來[1]。在我國結核病例的報道中,膝關節結核發病率僅次于脊柱結核,在關節病中居于首位。膝關節結核病主要以兒童和青壯年多發,性別無差別,兒童膝關節結核因病程長、容易累及骨骺,故通常引起患肢上的發育生長畸形[2]。我院自2005年6月至2010年5月,對15例膝關節結核患者行關節鏡下治療,隨訪時間為1～2年,效果滿意,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共15例,男9例,女6例,年齡16～58歲,平均29.4歲;病程5～24個月,平均11.8個月。本組患者均為單膝關節發病,體征表現:關節正常生理輪廓發生變化,關節腫脹、股四頭肌萎縮、浮髕試驗結果不明顯。X線檢查:關節結核骨質磨砂樣改變、死骨、溶骨樣破壞、軟組織腫脹以及骨質疏松等。

1.2 診斷依據

(1)與結核病病人或有過結核病史的患者有過接觸;(2)患者出現低熱、盜汗、食欲減退等中毒癥狀;(3)患者自覺膝關節處腫脹疼痛、活動障礙、發生屈曲畸形、浮髕試驗為陽性,嚴重者發生病理性半脫位;(4)結核的活動期血沉增快;(5)發生寒性膿腫或者破潰形成竇道。根據此上診斷依據,本組15例病例均屬膝關節結核患者。

1.3 手術治療

1.3.1 術前治療 已確診均為結核的15例患者給予四聯抗結核藥物(異煙肼300mg、乙胺丁醇750mg、利福平450mg、吡嗪酰胺1000mg)治療2～3周。進行全身支持療法,加強患者營養供應,提高自身免疫抵抗力。輸入新鮮血,以糾正貧血,保證手術安全性。為患者補充電解質,使電解質失衡等得以改善,提高手術成功率。如果有結核病灶合并混合感染,應在藥敏實驗和細菌培養的幫助下,術前的3d選用比較敏感的抗生素加以控制病情。經血檢查控制血沉在40mm/h以下,可采用關節鏡技術進行手術治療。

1.3.2 手術方法 術中連續給予硬膜外麻醉和腰麻,上止血帶。采用膝關節鏡術常用的髕下內或者外側入路。手術中進行全面探查,了解關節腔病變情況。15例患者均可見滑膜增生、水腫、組織壞死;滑膜的表層蒼白,深處暗紅色,血供豐富;增生滑膜游離關節腔。插入入水管后,先進行關節處的沖洗,沖洗目的為了將膿液以及游離在關節腔的壞死組織沖出。插入關節鏡后,進行全膝關節的鏡檢,選擇病變典型的滑膜肉芽以及病灶取樣送至病理處進行檢查分析。將關節內的壞死肉芽組織、纖維素滲出物、附著于關節軟骨表面沉著物以及血管翳等進行處理。使用刨削器按(髕上囊→內側溝→內側間室→髁間窩→外側間室→外側溝)順序進行滑膜的切除。后室的滑膜使用刮匙進行搔刮,或者選擇外側入路,用刨刀進行滑膜的切除。膝關節結核病例在膝關節結核滑膜切除后,再探查破入關節骨病灶,將破壞剝脫的軟骨咬除并進行邊緣修整,打磨頭交替進行清除病變骨灶直至恢復正常。有竇道形成病例或突破處在后側則需要另輔助手術切口進行骨病灶處的清除處理。關節內注射入鏈霉素針1．0及雷米封針0．3,再行縫合切口。如若關節中的膿液多、壞死組織多的患者或者合并混合感染者則需要使用含抗結核藥物的生理鹽水持續灌洗3～7d。術后用棉墊加壓包扎整個患肢,注意髕上囊的壓迫以減少出血,松止血帶。手術過程時間一般為50～85min。

1.3.3 術后處理 麻醉反應過后立即行踝泵的功能練習,15例患者中,對于術前和術中以診斷為結核的患者,術后立即給予四聯抗結核治療,其余患者術后可進行常規抗感染治療,病理結果確診結核后在對其進行抗結核治療,抗結核治療需要1～2年。患者用藥的過程中應每月復查肝腎功能。關節腔內注射異煙肼200mg,1次/周,1個月為1期。術后第2天進行股四頭肌以及胭繩肌的功能鍛煉。需要棉墊包扎制動7d后改為彈力繃帶加壓包扎,開始進行適度的膝關節屈伸功能鍛煉。術后1～2個月后根據病情恢復情況逐步負重完成行走鍛煉。

1.4 療效標準

本組隨訪患者15例,隨訪期為1～2年,平均8個月。手術治療后的療效判斷標準為顯效:疼痛和腫脹均已消失或者明顯減輕,關節活動范圍不受限,行走自如;有效:疼痛和腫脹減輕,關節活動范圍不受限,行走路程較之前增加;無效:疼痛和腫脹均無改善,關節活動范圍減少或不受限,行走路程無增加。

2 結果

本組15例患者均術后切口愈合良好,無竇道形成或加重,無明顯的并發癥出現。顯效:11例;有效3例;無效1例,總有效率93%,效果滿意。

3 討論

人體的膝關節是全身最大的屈戍關節,關節面由半球形以及平臺組成,不穩定不相應,故容易損傷。膝關節位于下肢負重的中點,膝關節所受的杠桿作用力大,因此膝關節較易發生勞損和扭傷,造成關節的血腫滑膜損傷。膝關節是全身滑膜最多的關節,有著豐富的末梢血管網,血流的速度緩慢,結核菌易在此處沉積生長,結核菌主要侵犯的滑膜或骨端,故膝關節的滑膜結核發病率最高。膝關節結核的患者一般多為兒童及青壯年,多數都是以單側的關節發病,其他多關節發病者情況少見。如果至于不及時治療,將會合并發生生理畸形、病理性脫位、膝關節強直等并發癥。治療的不徹底不及時,關節結核晚期可發展為全關節廣泛骨質的破壞空洞、關節內廣泛粘連滑膜變性等病癥,嚴重影響膝關節的功能致使患者勞動力喪失。

膝關節結核病初期的主要炎癥表現為,水腫、滑膜出血,甚至漿液性滲出,以后逐漸混濁。晚期的滑膜組織可見增生肥厚,可分為局限性和彌漫性2種,在臨床中,多為彌漫性。早期全關節結核,如此時病變得以控制使其停止發展,便可能保存部分的關節功能。而晚期的全關節結核的破壞不僅邊緣的軟骨和軟骨下骨質被破壞,大部分的關節面軟骨以及骨質破壞會持續增加,前十字韌帶及半月板也將受累,后十字韌帶因為在滑膜外而可能會幸免。如果兒童期的股骨和脛骨上端骨骺板破壞,會導致兒童患肢的生長發育產生障礙,易造成肢體短縮或者過長。膝關節結核如果早期得不到良好控制,到后期易發生膿腫破潰,繼而發生感染,竇道產時間不愈合,更容易造成膝關節纖維性或者骨性強直,這時的膝關節常發生屈曲以及畸形,尤其是脛骨外展屈外旋半脫位發生的幾率大大提高[3]。

對于膝關節結核治療,保證全身治療的同時,更要確保局部治療的。手術治療直接切除滑膜造成免疫反應的缺失,故清除感染因素在阻止炎癥發展的同時也降低了關節腔的壓力。早期的滑膜切除術可防止關節軟骨、半月板的進一步受損,故病變處于滑膜炎期時為切除的理想對象。傳統手術治療一般為開放式滑膜切除術,創傷性大、出血多、切開手術會因視野所限而導致滑膜切除不徹底,結核的復發率相對增高。

關節鏡檢查對于膝關節結核的早期診斷和治療具有獨特意義,還可以作為組織的活檢以及鏡下滑膜切除術[4]。手術不收視野限制,可以清晰找到病灶,將滑膜徹底切除,不易遺漏隱匿病灶;手術為閉合性手術,防止了關節軟骨因暴露而造成的感染或者損傷;手術中持續性的沖洗,在保證了無菌條件的情況下,手術徹底,減少復發率,結合鏡下和手術的優點。關節鏡下清除關節內大量致病菌以及病變組織,既減少對關節軟骨等組織的損傷,有改善軟骨負營養狀態,極大利于軟骨的自身修復[5],這便是利于術后功能恢復的優點。

綜上所述,關節鏡下治療膝關節結核效果確切,值得為廣大病患推廣。

[1]蔡道章,陳燕濤,戎利民.滑膜結核的關節鏡診斷和治療[J].中華呼吸及結核病雜志,1998,21(5):276～277.

[2]吉士俊.努力改善小兒慢性關節滑膜炎的診治[J].中華小兒外科雜志,2001,22(1):2～3.

[3]陳德生,張志剛,閆連元,等.膝關節結核關節鏡下治療[J].中國矯形外科雜志,2004,12(11):1754.

[4] 吳在德.外科學[M].第5版.北京:人民衛生出版社,2000:995.

[5]Misgar MS,Mir NA,Narbu T.Partial synoverctomy in the treatment of tuberculosis of the knee[J].Int Surg,1987,67(1):53～55.

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1674-0742(2011)05(c)-0054-02

2011-03-01