重癥心臟瓣膜病192例的外科治療體會

郭躍明 胡軍 聶政波 蔡力佳 趙安來

(湖南省益陽市中心醫院 湖南益陽 413000)

重癥心臟瓣膜病192例的外科治療體會

郭躍明 胡軍 聶政波 蔡力佳 趙安來

(湖南省益陽市中心醫院 湖南益陽 413000)

目的 探討重癥心臟瓣膜病手術治療和圍手術期處理的經驗,提高手術成功率。方法 對2007年1月至2009年12月192例接受外科手術治療的重癥心臟瓣膜病患者的圍術期處理、術中心肌保護及術中手術方法進行回顧性分析。結果 發生并發癥38例,發生率為19.8%;術后早期死亡8例,死亡率4.2%。結論 重癥心臟瓣膜病的外科治療應注重圍手術期處理,適當選擇手術時機,合理糾正病變,加強術后并發癥的防治。

重癥心臟瓣膜病 瓣膜置換術 外科治療

重癥心臟瓣膜病是指巨大左室或小左室并發心源性惡液質及多臟器功能不全者,或伴有多次手術及合并手術(如同期冠脈搭橋術等)者,目前國內外心臟瓣膜置換術后早期總病死率高達5%～10%［1］。我院2007年1月至2009年12月共施行重癥瓣膜手術192例,術后早期死亡8例,現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組192例,其中男103例,女89例,均符合朱家麟危重心臟瓣膜病診斷標準［2］,其中,風濕性心臟病157例,瓣膜退行性變17例,先天性心臟瓣膜病11例,感染性心內膜炎7例。年齡15～70歲,平均50.1歲;病程4～32年;按NYH分級心功能Ⅲ級133例,Ⅳ級59例;心胸比0.70～0.91。

1.2 方法

1.2.1 術前處理 常規行地高辛、HCT。以左房室瓣狹窄為主者及心功能Ⅳ級者靜脈應用速尿、西地蘭,心功能仍難以改善者靜脈應用米力農及擴張周圍血管藥物。糾正水電解質紊亂,靜脈點滴鉀鎂液。持續中流量吸氧,心電監護。合并肝功能異常者,則盡量減少影響肝臟功能的藥物,并應用護肝藥及降酶藥。腎功能不良者則盡量不用腎損害藥物。全組不常規用凝血藥物。

1.2.2 手術方法 全組均采用胸部正中切口,全麻,淺低溫體外循環。對二次手術患者作股動脈插管。阻斷升主動脈后,經主動脈根部灌注,或主動脈切開后以4﹕1含血停搏液直接灌注左、右冠狀動脈;雙瓣置換術中經冠狀靜脈竇持續逆灌,置左心引流管,采用膜式或鼓泡氧合器。本組行二尖瓣置換術(MVR)65例,二尖瓣成形術(MVP)3例,主動脈置換術(AVR)19例,雙瓣置換術(DVR)103例,三瓣膜置換2例,采用間斷或連續縫合置換瓣膜。同期行三尖瓣成形術(TVP)112例,三尖瓣置換術(TVR)7例。其中在MVR和DVR中保留后瓣104例,保留全瓣8例。對70歲以上患者選用生物瓣膜,機械瓣多選用雙葉瓣。

1.2.3 術后處理 全組單瓣替換呼吸輔助6～15h,平均8.6h。雙瓣替換15～70h,平均17.8h,全組常規應用呼吸末正壓。血壓超過術前收縮壓的10%,則應用硝酸甘油和酚妥拉明、或硝普鈉調節后負荷。術后3～5d內靜脈用強心利尿藥,之后改口服強心利尿、調節前后負荷藥物。

2 結果

192例中有154例無并發癥,恢復良好;38例發生下述并發癥:低心排綜合征17例,活動性出血二次開胸止血8例,腦栓塞5例,遲發性心臟破裂3例,腎功能不全3例,肺部感染2例。其中術后早期死亡8例,死亡率4.2%。

3 討論

重癥心臟瓣膜病判斷標準,各家不一,均從不同角度反映重癥的程度［3］。結合文獻報道,我們確定以下指標為重癥:(1)心功能級≥Ⅳ級;(2)心胸比率≥0.80;(3)LVEDD≥80mm;(4)合并冠心病并行搭橋術;(5)二、三尖瓣、主動脈瓣聯合置換術。本組病例均符合重癥心臟瓣膜病診斷。重癥心臟瓣膜病人由于病程長,反復發作心衰,全身營養狀態及肺、肝、腎功能均有不同程度的損害,易出現電解質和代謝紊亂。因此,我們注重圍術期綜合治療,特別是術前強心、利尿、擴血管藥物應用,改善心功能;營養支持可改善患者一般狀態及臟器功能,提高心肌收縮力、免疫力和手術耐受性。術后早期營養支持可降低低心排綜合征發生及其嚴重程度。對合并肺動脈高壓的患者,術前可應用前列腺素E,必要時行右心導管檢查,了解肺動脈高壓程度,若為阻力型重度肺動脈高壓則禁忌手術［4］。對于50歲以上患者常規行冠脈造影術,如合并有冠心病,須同期行CABG,心臟復跳后行橋支與升主動脈近端的吻合可縮短心肌缺血時間,更能取得良好的術后效果。術中常規經房間隔放置左房測壓管,術中及術后可根據左房壓(LAP)、中心靜脈壓(CVP)了解心功能及容量負荷,指導治療。

對于中度以上三尖瓣關閉不全者須同時作出處理,以改善右心室功能。三尖瓣病變一般為繼發于二尖瓣病變的功能性關閉不全,多可采用TVP治療。如術中見三尖瓣發育差或病變重致成形效果不良者,施行TVR可能是更好的選擇［5］。重癥心臟瓣膜病手術療效的提高及死亡率降低還有賴于良好的心肌保護。含血高鉀停搏液溫-冷-溫順序灌注,可使心肌細胞內充分合成并儲備高能磷酸鹽,使心肌高能磷酸鹽儲備超過心臟復跳后的能量消耗,減少再灌注損傷［6］。本組應用4∶1含血高鉀停搏液,溫-冷-溫順序灌注,經右上肺靜脈或經右房房間隔切口放置左心引流管,取得了良好的心肌保護效果。

主動脈及左房室瓣雙瓣病變者多采用雙瓣置換術。一個瓣膜病變輕,而另一瓣膜重者,尤其左房室瓣合并輕度主動脈病變者,多采用雙瓣膜置換術。主動脈瓣選用雙葉瓣,可減低跨瓣壓差,有利左室射血。同時應注意瓣膜匹配,一般不超過4個型號。女性患者,術后有妊娠可能,更應選用大號瓣膜,如主動脈瓣自然環小,則應選用窄邊瓣膜(血流增強型)。如仍無法滿足生理需要,可用改良Nicks或Manougnian法擴大主動脈瓣環,手術時用血管片內加自體心胞,吻合口吻合嚴密,術后吻合口出血的可能性不增加,不增加手術危險性。巨大左室主張保留左房室瓣后瓣和前瓣瓣下結構,左房室瓣重度狹窄致小左室者主張保留左房室瓣后瓣以防左室破裂。選擇雙葉瓣瓣架低可以避免瓣下結構對人工瓣啟閉的影響,可能有更好的遠期療效。右房室瓣關閉不全,絕大多數由于瓣環及右室擴大所致,全組均采用devega或kay瓣環成形術可達到明顯減輕或消除右房室瓣返流的效果。

注重圍手術期處理,選擇合適手術時機,合理糾正病變,加強術后并發癥的防治,是重癥心臟瓣膜病外科治療的關鍵。

[1]張寶仁,朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2000:291～293.

[2] 朱家麟.關于危重心瓣膜病標準的探討[J].中華外科雜志,1994,32(6):323.

[3] 張萬青,蘇廷寶,程可洛,等.重癥心臟瓣膜病的外科治療[J].中國基層醫藥,2005,12(9):1161～1162.

[4]柳克嘩,陳英淳,尤斌,等.重癥風濕性心臟病瓣膜關閉不全的圍術期處理[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(1):25.

[5]肖學鈞,張鏡芳,吳若彬,等.左心瓣膜置換術后遠期三尖瓣關閉不全的外科處理[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19:260～262.

[6]龍村.體外循環學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:472～484.

Objective Discussion in surgical treatment of severe valvular heart disease and perioperative experience,improved surgical success rate.Methods Of January 2007 to december 2009.192 cases of patients underwent surgical treatment in patients with severe heart valve perioperative treatment.Surgery and intraoperative myocardial protection were retrospectively analyzed surgical methods.Results Complications occurred in 38 cases,the rate was 19.8%;8 patients died early after operation,the mortality rate of 4.2%.Conclusion Severe surgical treatment of valvular heart disease should focus on perioperative management,proper selection of timing of surgery to correct a reasonable disease,strengthen the prevention of postoperative complications.

Severe valvular heart disease;Valve replacement;Surgical treatment

R654.2

A

1674-0742(2011)05(c)-0057-02

2011-01-20