急診高血壓腦出血患者38例治療分析

劉哲

(廣東省東莞市石碣醫院 廣東東莞 523920)

急診高血壓腦出血患者38例治療分析

劉哲

(廣東省東莞市石碣醫院 廣東東莞 523920)

目的 急診搶救38例高血壓引起的腦出血患者。方法 采取靜脈滴注甘露醇早期降低顱內壓、治療腦水腫,合理控制血壓,保持呼吸道通暢,嚴密監護生命征等綜合措施。結果 36例患者被急診轉送入院進一步綜合治療,死亡2例。結論 對高血壓性腦出血患者,及時急診搶救是提高存活率的關鍵,減少病死率的重要環節。

高血壓腦出血 急診 院前急救

高血壓腦出血系由腦內動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質內的一種自發性腦血管病,具有高血壓特性,又稱高血壓性腦出血。高血壓腦出血是一種高發病率、高致殘率和高致死率的全球性疾病,是危害人類健康既常見又嚴重的疾病。

1 臨床資料

本組患者38例,男25例,女13例,年齡43～86歲,平均年齡是64歲。發病在＜4h為35例,≥4h為3例。既往均有原發性高血壓史。其中急診120出診36例,接回35例,院前死亡1例,患者家屬護送前來就醫3例。38例患者進行急診頭顱CT證實為腦出血,其中基底節區出血27例,腦干出血2例,小腦出血2例,腦葉出血4例,腦室出血2例,原因不清1例。

2 方法及結果

38例患者入院后均首先保持患者生命體征的平穩,給予吸氧、心電監護,氧飽和度低于80%的病人及時給予氣管插管或先行氣管切開,并常規給予甘露醇脫水降顱壓,保持呼吸道通暢,積極穩定血壓,保護腦細胞,全身營養支持等治療后,37例病愈出院,1例死亡。

3 討論

長期高血壓可促使深穿支動脈血管壁結構的變化,發生微小動脈瘤。目前,很多學者認為,微小動脈瘤或者小阻力動脈脂質透明樣變性節段破裂是腦出血的原因,腦動脈壁薄弱,肌層和外膜結締組織較少,缺乏外彈力層,隨著年齡的增長和病情加重,腦小動脈彎曲成螺旋狀,導致深穿支為高血壓性腦出血的最常見部位。所以,準確的判斷治療是挽救腦出血患者生命和保存其肢體功能最大程度的保障。

3.1 準確的診斷是治療的關鍵

隨著CT的廣泛應用以及臨床經驗表明,腦內血腫不斷擴大及繼發性的腦損害才是病情加重或死亡的主要原因。早期診斷、治療尤為重要,減少發病的誘發因素,如保持安靜,減少不必要的搬動;發病在4h內必須把握病情特點及早作出判斷,有條件的情況下,盡早做頭顱CT檢查。

3.2 一般處理

保持患者呼吸通暢,解開病人衣領,去掉假牙,注意吸痰。家中備有氧氣袋的可馬上給病人吸氧。如舌頭后縮影響呼吸時,可用毛巾或手帕包好舌頭、牽出口外。給予吸氧、心電監護,氧飽和度低于80%的病人及時給予氣管插管或先行氣管切開。

3.3 控制高血壓

維持血壓在起病前原有水平,降低不可過快、過低。舒張壓比較低,脈壓差過大者不宜用降壓藥。血壓太高,波動過大,易致繼續出血,但是血壓過低易致腦灌注不良,加重腦水腫。所有患者均給予硝普鈉開始以500mg加入5%葡萄糖500mL中(如有糖尿病加入6單位胰島素)靜點,以0.5μg/kg/min的速度靜滴,逐漸遞增調整劑量,立即發揮降壓作用,然后觀察血壓,行無創性血壓監護,根據血壓水平仔細調節滴注速度,常用維持量為3μg/kg/min。

3.4 降低顱內壓

降低腦水腫是腦出血急性期挽救生命的最主要措施?？梢钥焖凫o脈滴注20%甘露醇250mL(20～40min內滴完),每6～8小時1次。在脫水治療過程中,要隨時調整水、電解質平衡,避免水、電解質平衡紊亂的嚴重后果。

3.5 防止并發癥

(1)感染:發病早期或者病情較輕時,不使用抗生素,老年患者合并意識障礙并發肺感染、尿潴留或者導尿易合并尿路感染,可根據經驗,痰或者尿培養,藥敏試驗選擇抗生素治療,保持氣道通暢,加強口腔和呼吸道的處理,痰多不易咳出時用氣管切開,尿潴留科留置導尿管并定期膀胱沖洗。

(2)稀釋性低鈉血癥:10%腦出血病人可發生,因為抗利尿激素分泌減少尿排鈉增多,血鈉降低,可加重腦水腫,每日應限制水攝入量800～1000mL,補鈉9～12g,宜緩慢糾正,以免導致腦橋中央髓鞘溶解癥。

(3)防止消化道出血:這是腦出血后應激性潰瘍引起的,腦出血病人,可及早給予腸內營養,在24～48h內應用配方飲食,從25mL/h逐漸增至100mL/h,并增加谷胱甘肽、維生素E與β胡蘿卜素等抗氧化劑,飲食纖維可改善結腸黏膜的營養以預防腸源性感染,每日的需要量應在10g以上。可用H2受體阻滯劑來進行預防應激性潰瘍,雷尼替丁150mg口服,每天1～2次;洛賽克40mg靜脈注射。若發生上消化道出血,可用腎上腺素4～8mg加冰鹽水80～100mL口服,每天4～6次。需注意嘔血引起窒息,并補液或輸血維持。

(4)中樞性高熱:宜物理降溫,采用物理降溫如冰帽、冰毯或冷敷,如效果不佳,可用多巴胺受體激動劑如溴隱亭3.75mg/d,逐漸加量至7.5～15mg/d,分次服用。

(5)癲癇發作:常見全面性強直-陣攣發作或局灶性發作,可用安定10mg靜脈緩慢推注,以控制病情發作,防止進一步損傷。

高血壓性腦出血通常在短時間內停止,一般不復發。血腫周圍腦水腫聯合占位效應可導致腦疝和致命性預后,所以及時診斷治療可最大限度地提高治愈率,減少致殘率,降低死亡率,改善生存質量。

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1674-0742(2011)05(c)-0128-01

2011-02-25