腹腔鏡診治女性不孕癥50例臨床研究

張莉(安徽省合肥市第2人民醫院婦產科 合肥 230011)

自20世紀90年代開始應用腹腔鏡對女性不孕癥進行診治后發現,應用腹腔鏡技術能直觀、方便、迅速地發現大部分女性不孕癥的病因,全面評價盆腔情況,同時,利用腹腔鏡可進行鏡下治療,恢復輸卵管、卵巢的結構和功能,有利于術后卵子受精[1]。另外,術畢使用大量葡萄糖水沖洗盆腔,可去除盆腔局部有毒性作用的免疫因素,改善盆腔內環境,有助于生育。

1 對象與方法

1.1 對象

2001年9月至2009年12月因不孕癥在本院行腹腔鏡檢查及手術的患者50例。其中原發不孕20例,繼發不孕30例。患者年齡20～45歲,平均(29.00±3.71)歲,病程最短為2年,最長18年,病程中位數為4年。術前均排除男性不孕因素。30例繼發不孕患者中28例有人工流產史。

1.2 手術方法

術前進行常規檢查及準備,排除手術禁忌癥,在月經干凈3～7d內進行腹腔鏡手術。患者均采用全身麻醉,取頭低臀高位,腹腔鏡下檢查子宮、雙附件及盆腔情況。對于同時存在2種及以上疾病者以一種主要疾病統計。腹腔鏡下病因明確者進一步行腹腔鏡手術治療:(1)輸卵管病變行輸卵管整形術和(或)盆腔粘連松解術;(2)子宮內膜異位癥(內異癥)行卵巢子宮內膜異位囊腫剔除術和(或)盆腔異位病灶燒灼術;(3)多囊卵巢(PCO)行卵巢打孔術;(4)卵巢良性腫瘤行卵巢腫瘤剝除術;(5)生殖道畸形根據情況結合宮腔鏡行子宮縱隔切除等相應手術;(6)子宮肌瘤行肌瘤剔除術(LM);(7)生殖器結核行腹腔鏡活檢。對所有的手術病例均行輸卵管美藍通液術以了解輸卵管通暢情況,術畢均用1000～1500mL5%葡萄糖水沖洗盆腔。所有切除標本均經病理學證實。

1.3 隨訪與統計

對2008年1月至2009年6月手術的患者進行隨訪。數據處理采用χ2檢驗和Fisher確切概率檢驗,P<0.05認為有顯著性差異。

2 結果

在50例不孕癥患者中,發現盆腔異常者48例,占96%,正常盆腔2例,占4%。在盆腔異常的患者中,輸卵管病變31例(62%),居首位,子宮內膜異位癥8例(16%),居第二位,多囊卵巢3例(6%),居第三位,其他依次為卵巢腫瘤2例(4%)、生殖道畸形2例(4%)、子宮肌瘤1例(2%)、盆腔結核1例(2%)。

繼發不孕和原發不孕患者的病因構成比較差異有統計學意義(P<0.05)。在繼發不孕患者中,輸卵管病變的發生構成比高于原發不孕,兩者比較差異有統計學意義(P<0.05);在原發不孕患者中,子宮內膜異位癥、多囊卵巢、盆腔結核的發生構成比均相應高于繼發不孕的比例,差異均有統計學意義(P<0.05);而卵巢腫瘤、生殖道畸形、子宮肌瘤在原發不孕和繼發不孕患者中發生構成比無差異(P>0.05);在正常盆腔中,原發不孕患者高于繼發不孕患者的構成比,兩者比較差異有統計學意義(P＜0.05)。

對2008年1月至2009年6月18例患者進行隨訪,隨訪到16例,隨訪率88.89%,失訪率11.11%。在16例患者中,術后妊娠7例,妊娠率43.75%。各種病因患者術后妊娠率不同(P<0.05),多囊卵巢患者術后妊娠率為72.22%,分別高于輸卵管病變、子宮內膜異位癥、盆腔結核和正常盆腔患者,差異均有統計學意義(P<0.05);盆腔結核患者術后無一妊娠,妊娠率分別低于輸卵管病變、子宮內膜異位癥和多囊卵巢患者,差異均有統計學意義(P<0.05);輸卵管病變和子宮內膜異位癥患者術后妊娠率無差別(P＞0.05);正常盆腔患者妊娠率和輸卵管病變、子宮內膜異位癥患者比較均無差別(P＞0.05)。

3 討論與分析

世界衛生組織將不孕癥與心血管病、腫瘤列為當今影響人類生活和健康的3大主要疾病。不孕癥的發病原因比較復雜,包括年齡、精神、內分泌、機體免疫、先天性發育及內外生殖系統病變等因素,其中又以內外生殖系統病變最為多見。傳統檢查方法很多,包括臨床檢查、超聲檢查、實驗室檢查、輸卵管通水試驗、子宮輸卵管碘油造影、基礎體溫測定、監測排卵等,但都有其局限性,部分患者經過上述檢查后可以明確病因,但仍有相當數量患者不能明確病因,因而導致盲目的等待或者接受治療。近年來,腹腔鏡手術被廣泛應用于婦科臨床,尤其是在不孕癥的診斷和治療方面,有獨特的優越性[2]。

我們的結果表明輸卵管病變是不孕癥的主要原因,其次是子宮內膜異位癥和多囊卵巢綜合征,這些結果與國內外的研究結果大致相同。輸卵管病變所致不孕與醫療保健情況、生活方式、生殖健康服務的提供、經濟地位等都有著密切的關系,本組輸卵管病變患者中,繼發不孕患者所占的比例明顯高于原發不孕,考慮多與感染性疾病有關,其原因為:(1)藥流、人流次數過多,如本組資料中,繼發不孕患者中有人流史多達93%,特別是藥流后陰道流血時間長者,易產生感染,導致輸卵管阻塞。(2)過早的性生活、多個性伴侶、性生活頻繁等,亦可增加細菌、支原體、衣原體等上行性感染的機會,導致不孕。所以我們應做好計劃生育工作,減少流產次數,減少流產后陰道流血的時間,避免和減少感染的發生,并加強生殖健康、性生活觀念等方面的宣傳教育,以減少不孕癥的發生率。

多囊卵巢(PCO)是導致生育年齡婦女不孕的常見內分泌疾病之一。PCO引起的不孕癥多數可經藥物促排卵而妊娠。腹腔鏡下卵巢打孔術可誘發排卵,術后患者激素水平得到改善,卵巢生理功能恢復快、創傷小、粘連程度低。對于藥物治療效果不佳的多囊卵巢患者來說,腹腔鏡是一種有效的治療方法。

本文結果提示,有少數不孕癥患者盆腔檢查未發現異常。不孕癥的原因比較復雜,除了盆腔病變之外,子宮內膜局部調節失衡。免疫內分泌因素、社會心理因素等均可以導致不孕,其次,不能排除存在腹腔鏡不能發現的病變,如位于腹膜下的子宮內膜異位病灶等。另據報道,正常盆腔不孕癥患者腹腔液中白介素-2和白介素-2可溶性受體水平的變化、自然殺傷細胞的細胞毒性活性,均可能影響妊娠,腹腔鏡手術時清洗盆腔可望改善盆腔內環境,從而有利于妊娠。

[1] 文亞玲.腹腔鏡在不孕癥的診斷和治療價值[J].重慶醫學,2005(12).

[2] 吳瑾,李先鋒,李華,等.腹腔鏡診治不孕癥89例分析[J].贛南醫學院學報,2006(1).