應用紗條填塞止血法治愈外傷性肝破裂的體會

張宏斌

(湖北省麻城市婦幼保健院外科 湖北麻城 438300)

我院自2000年1月至2004年4月采用紗條填塞止血法治愈3例?，F報道如下。

1 臨床資料

例1:患者李某某,男,26歲,未婚,于2000年3月21日,因被汽車帶倒,致右季肋部先著地跌傷。當時就感傷處疼痛難忍,但無昏迷,無胸閉呼吸困難8h后入院查:T:37.7℃、P:102次/min、R:22次/min、BP:90/60mmHg,神清、精神差、痛苦面容、面色蒼白、抬入病房、自動體位。心肺未見明顯異常,腹部平坦,腹肌軟,右上腹部壓痛(+),反跳痛(+),末及包塊,肝觸及不滿意,脾未及。移動性濁音(+),腰部無叩擊痛,腸鳴音減弱。腹腔穿刺可回抽出不凝固血液2mL確為肝破裂后,立即連硬外麻醉下行剖腹探查術,術中見腹腔內積血約1000mL,在探查其它臟器無異常后,立即通過紗布塊7層過濾加枸櫞酸鈉(按每100mL血中加入2.5%枸櫞酸鈉液10mL)后回輸給患者800mL無反應,術中探查位于肝臟右葉膈頂面處有約4cm長裂口,因位置太深,無法用腸線修補,故用繃帶紗條填塞破裂口,尾端引出腹腔外,以便術后逐漸拔除。安置引流管1根于陶氏腔作引流,另安置轉讓管1根于肝臟下面以便觀察出血情況,患者術后絕對臥床休息7d,并應用大量止血藥及大量抗生素以預防感染。術后第3天開始分3次拔除填塞條,3d拔完,每次拔出1/3。最后2次在拔之前,向肝臟下面1根引流管注入滅滴靈100mL,以利于濕潤紗條及創面,便于容易拔出不導致創面繼續出血危險,同時并起抗感染之作用。30min后開始拔除填塞條。術后肝臟下面引流管一直未見引出物,在填塞條全部拔出后,觀察48h,無引流液,再拔除。陶氏腔引流第2天可見少許淡紅色液體流出,患者體溫達39℃左右,但在填塞條拔完后,體溫立卻降至正常。患者術后病情一直穩定,住院15d,切口一期愈合出院。

例2:患者胡某某,女,16歲,未婚,于2001年10月1日騎自行車不慎跌傷右季肋部。當時只覺輕度不適,未伴其它不適,也未作任何處理。約1h后開始覺右上腹部持續性疼痛,呈陣發性加重,伴惡心,嘔吐一次為胃內容物,未伴呼吸困難。5h后入院,查:T:36.5℃,P:108次/min,R:22次/min,BP:100/70mmHg,神清,精神差,表情痛苦,面色蒼白,心肺未發現明顯異常,腹部平坦,腹軟,右上腹部壓痛(+),反跳痛(+),末及包塊,肝臟觸及不滿意,脾臟未觸及。移動性濁音(+),腰部無叩擊痛,腸鳴音減弱。右下腹腹腔穿刺可回抽出不凝固血液2mL,化驗血,Hb:9g,RBC:284萬/mm3,WBC:6000/mmm3,作腹透未見異常。術前診斷為肝破裂。故立即在連硬外麻醉下行剖腹探查術。術中見腹腔內積血約1500mL,在探查其它臟器無損傷后,立即通過7層紗布塊加以過濾每100mL血中加入2.5%枸櫞酸鈉液10mL后,回輸給患者1200mL無反應。術中探查破裂口位于肝臟右膈面處約3cm,因修補操作困難,故仍以繃帶紗條填塞止血創面,尾端留出腹腔外,以便術后逐漸拔除。查未見明顯出血后,即安置引流管1根于肝臟下面便于觀察術后出血,另安置引流管1根于陶氏腔內后關腹術后處理同上例,術后病情恢復情況基本相同,住院20d,切口一期愈合出院。

例3:患者王某某,男,24歲,已婚,于2001年4月5日因與人打架,不慎被他人用拳頭擊傷右上腹部:當時就感傷處疼痛厲害,呈持續性陣發性加重,伴惡心,嘔吐物為胃內食物殘渣,未其它不適;3h后未在他處救治而直接送來我院查:T:37.1℃,P:100次/min,R:22次/min,BP:110/70mmHg, 神清,精神較差,表情痛苦,面色蒼白,心肺未見明顯異常,腹部平軟,右上腹部壓痛(+),反跳痛,末及包塊,肝觸及不滿意,脾未及。移動性濁音(-),腸鳴音正常?；濰b:10g,RBC:322萬/mm3,WBC:7000/mmm3,腹透未見膈下游離氣體。先作右下腹穿陰性而改為右上腹腹腔穿刺,可回抽出少許淡紅色不凝固血液。即擬診外傷性肝破裂。立即在連硬外麻醉下進行剖腹探查術。術中見腹腔內積血約150mL,來作回收,立即用吸引器吸出,探查位于右肝臟面處可見一約2cm長裂口,仍用繃帶紗條填塞止血,尾端留出切口外以便術后逐漸拔除。查未見明顯出血,即安置引流管1根于肝臟下利于觀察出血,另安置引流管1根于陶氏腔內后作引流即關腹,術后處理同前2例。術后恢復順利,住院12d,切口一期愈合出院。

2 體會

我們以繃帶紗條填塞止血方法治療3例肝破裂均獲痊愈,由此體會如下。(1)因肝臟自有產生凝血酶原的作用并有修復之功能,當時只要填塞準確就可達到止血目的,如果進行修補因肝臟易撕裂,損傷大血管可致難以控制的出血導致病人死亡。

(2)適宜邊遠山區,鄉鎮基層衛生院開展應用此法,因肝破裂病人須絕對臥床,如轉院因路途遙遠,加之路面不平致車子顛簸厲害加重創面出血而死亡。

(3)基層衛生院因條件有限不能輸血,但單純肝破裂時間短,可以自血回輸,減輕病人經濟負擔。

(4)術后發燒與填塞紗條有關,因此早期應用大量抗生素預防感染,并以上3例均以拔除堵塞紗條后體溫即可降至正常。

(5)術后應絕對臥床休息,不能早期下床活動,術后腸道恢復慢并易加重腸粘連,但只要術后開始應用減輕腸功能藥物如新斯的明,就可避免。

(6)術前應立即診斷性穿刺,并要診斷及時、準確、當機立斷。術后絕對臥床休息,嚴密觀察血壓、引流管引出物,拔除堵塞繃帶紗條時,操作要輕而慢,不能急而快[3],以避免撕掉剛形成凝血塊而引起出血。

總之,以紗條堵塞止血治療肝破裂是一種簡便易行,而又行之有效的治療方法。尤其是適合膈面的肝破裂,在條件較差的邊遠山區鄉鎮衛生院值得應用。