我院臨床藥師參與查房對幾例藥物禁用案例的分析

方國英 聞飛英

(浙江省富陽市人民醫院藥劑科 杭州 311400)

一般上藥物使用說明書注明某種藥在什么情況下需慎用、禁用。藥物的禁用即禁止使用,就是沒有任何選擇的、絕對禁止使用。此類禁止使用的藥物,一旦誤用會出現嚴重不良反應或中毒,甚至可危及生命。如阿司匹林,有消化性潰瘍的患者應禁用,馬來酸氯苯那敏(撲爾敏),此類藥物對那些正從事機械操縱、駕車船或高空作業者應禁用。又如眾所周知,對青霉素過敏者禁用青霉素,外用藥禁止內服等。

對臨床藥學剛起步的醫院來說,臨床藥師在病區查房時經常會發現一些藥物禁用問題。下面就我院臨床藥師參與查房發現的幾例藥物禁用案例進行分析。

例1 雷尼替丁的禁用問題。一剖腹產孕婦,產下活胎,術后使用雷尼替丁針300mgqd靜滴。《新編藥物學》和藥品說明書都明確指出：雷尼替丁禁用于孕婦及哺乳期婦女,禁用于8歲以下兒童。具體機理不詳,雷尼替丁可能與抑制組胺有關,會引起產婦、幼兒肝臟損傷,此外它還能透過胎盤、血腦屏障,能進入乳汁分泌,影響胎、幼兒發育。醫生表示產婦因為有胃炎,感覺腹部不適,給與產婦使用雷尼替丁。

臨床藥師建議,醫生用藥必須一切以說明書為準,切勿使用禁忌證藥品。同時在選用于質子泵抑制劑,也要慎重考慮,一般孕婦不宜用,哺乳期婦女必須使用時,應停止哺乳。查閱文獻后,我們認為,孕產婦伴有胃潰瘍的,能服用的藥物可選用抗酸劑如胃舒平(復方氫氧化鋁)、達喜(鋁碳酸鎂片)、氧化鎂等等,翻閱以上抗酸藥的說明書、《新編藥物學》等,均未發現孕婦及哺乳期婦女禁用。

例2 前列地爾的禁用問題。前列地爾主要用于治療慢性動脈閉塞癥等引起的四肢潰瘍及微小血管障礙引起的四肢靜息疼痛,改善心腦血管微循環障礙,也用于慢性肝炎的輔助治療。仔細閱讀前列地爾藥品說明書,該藥有加重心功能不全的傾向,一般心衰(心功能不全)患者慎用,嚴重心衰(心功能不全)禁用,并予以明顯位置警示。臨床藥師查房中發現,不少合并“心衰Ⅲ度,心功能Ⅳ級”等重心衰患者,治療期間使用了前列地爾。

如病歷號為177955的患者,因“反復胸悶氣促8年,加重7d”,于2010年2月2日至2010年2月12日在我院住院治療共10d。入院、出院診斷明確“心力衰竭Ⅲ度,心功能Ⅳ級”,為重度心衰,住院期間服用地高辛片劑10d、米力農推針4d對癥治療,同時靜滴了前列地爾5d。

又如病歷號為174592的患者,出院診斷為“全心衰,心衰Ⅲ度,心功能Ⅳ級”。住院后期使用了前列地爾針共3d。

病歷號為176818的患者,出院診斷“II度I型房室傳導阻滯,左前分支阻滯,全心衰,心功能IV級”,住院期間全程使用了前列地爾12d。

顯然,以上3例心功能不全患者的藥物應用時都違背了前列地爾說明書中的禁用規定。臨床藥師建議,心功能不全患者抗血小板聚集可選用阿司匹林、雙嘧達莫等藥物。

例3 美羅培南(倍能)的禁用問題。病案號為178573的患者,慢性阻塞性肺病(AECOPD),住院期間聯用美羅培南(倍能)和丙戊酸鈉(德巴金)共4d。根據美羅培南(倍能)的說明書,是禁用于使用丙戊酸鈉的病人的,慎用于癲癇史或中樞神經系統功能障礙的病人。

臨床藥師建議,此患者可選用其他碳青霉烯類抗生素。

例4 加替沙星的禁用問題。病案號為179563的患者,診斷為AECOPD、冠心、高血壓、2型糖尿病。既往糖尿病史5年,入院后使用加替沙星共8d。加替沙星會嚴重干擾糖代謝,出現癥狀性高血糖和低血糖,藥品說明書明顯位置警示：“糖尿病患者禁用”。如有必要,臨床藥師建議糖尿病患者可選用其他不影響糖代謝的喹諾酮藥物,如左氧氟沙星。

例5 胃復安的禁用問題。甲氧氯普胺(胃復安)可用于化療、放療、手術、顱腦外傷、海空作業及藥物引起的嘔吐,改善消化不良,能刺激催乳素的分泌,可用于乳量嚴重不足的產婦,故《新編藥物學》“禁用于嗜鉻細胞瘤、放射治療或化療的乳癌患者”, 胃復安藥物說明書也指出“不能用于因化療和放療而引起嘔吐的乳癌患者。”病案號178330是一例診斷為“左乳癌術后化療”的病人,2010年2月10日入院后予環磷酰胺+鹽酸表柔比星化療,住院期間連續聯合使用了瑞奇泰(托烷司瓊)和胃復安止吐,胃復安禁用于乳癌的化療止吐,所以這里屬于不合理用藥。另外阿霉素、紫杉醇等化療藥物,也可能會引起嘔吐。

臨床藥師建議,常用的止吐藥為組胺H3受體阻斷劑,其中速效止吐藥有：恩丹西酮類;長效止吐藥有：格拉司瓊,托烷司瓊類,兩類藥可配合在化療前使用,化療后可再用藥1～3d,同時可加入鎮靜藥,如異丙嗪類,或聯合應用地塞米松,一般能夠較好地控制惡心、嘔吐。

例6 消旋山莨菪堿(654-2)的禁用問題。一位急診病人,被診斷為“腸梗阻”,處方中有一組輸液是鹽酸消旋山莨菪堿(654-2)10mg靜滴。根據藥品說明書,654-2是禁用于腸梗阻和前列腺肥大患者的,是由于654-2會減慢胃腸運動,加重患者的病情。

臨床藥師建議“腸梗阻”不能使用山莨菪堿。

總結 臨床上發生藥物禁用問題的原因有：(1)醫生、藥師對藥物的組成、藥理、藥效、毒副作用以及禁忌證等知識掌握不夠扎實全面。(2)藥師調配處方時審方不嚴,缺乏與醫護人員的密切信息交流。

消除藥物禁用問題,確保臨床用藥安全的措施：(1)要求醫務人員不斷提高自身素質,認真學習該藥物的組成、藥理、藥效、毒副作用以及禁忌證等,提高專業知識水平,避免藥物的濫用,減少發生醫療糾紛。(2)醫務人員還應具有自我保護意識,絕對禁止超說明書范圍用藥。(3)應用醫院合理用藥分析系統(PASs系統),監測醫生用藥情況及時調整用藥,確保臨床用藥安全有效。

[1]陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學［M］.第16版.北京:人民衛生出版社,2007.