外傷性脾破裂60例臨床診療分析①

蔡杰超 譚云波 安俊麗

(1.大理市大理學(xué)院附屬醫(yī)院外一科 云南大理 671000; 2.漯河市第二人民醫(yī)院 河南漯河 462400)

脾臟是一個(gè)血液豐富的實(shí)質(zhì)性器官,質(zhì)地較脆,且位置固定,易破裂損傷而致大出血,威脅患者生命。本文對(duì)我院2006年5月至2010年7月收治的60例脾破裂患者的臨床資料進(jìn)行分析,現(xiàn)總結(jié)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者60例,男45例,女15例,年齡15～68歲,平均38.4歲。致傷原因:車(chē)禍傷35例,其他物體撞擊傷5例,墜落傷10例,刀刺傷10例。單純性脾損傷23例;復(fù)合傷37例,其中合并四肢骨折22例,血?dú)庑?例,腸管破裂7例,肝破裂7例,腎損傷6例,腦外傷5例。就診時(shí)間最短為30min,最長(zhǎng)達(dá)7d(為脾破裂延遲性?xún)?nèi)出血患者)。出血量在800mL以下9例,800～l000mL5例,1000～1500mL30例,2000～3000mL6例。入院后均行超聲檢查,55例行CT檢查,5例行診斷性腹腔穿刺,1次穿刺陽(yáng)性4例,2次穿刺陽(yáng)性1例。脾損傷部位和程度:脾上極24例,脾下極22例,脾門(mén)損傷l4例,上、下極均損傷12例。損傷程度:根據(jù)2000年第六屆全國(guó)脾臟外科學(xué)術(shù)研討會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1],I級(jí)脾破裂13例,Ⅱ級(jí)脾破裂15例,Ⅲ級(jí)脾破裂30例,Ⅳ級(jí)脾破裂2例。

1.2 治療方法

保守治療5例,采用禁食、胃腸減壓、輸血,補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥物和抗生素預(yù)防感染、監(jiān)測(cè)生命體征、絕對(duì)臥床休息等治療措施。手術(shù)治療55例,術(shù)式選擇:單純脾切除術(shù)22例,脾破裂修補(bǔ)術(shù)16例,行脾部分切除術(shù)16例,脾切除后脾組織自體移植1例,術(shù)中全部放置腹腔引流管,術(shù)后48～72h拔管,引流出淡血性液體50～250mL;2例患者死亡,58例患者痊愈出院,出院前常規(guī)超聲檢查,均無(wú)腹腔積液或脾周膿腫。

2 結(jié)果

本組病例治愈58例,占97%;死亡2例,占3%。死亡原因分析,1例死于失血性休克,1例死于重度顱腦損傷引起的多器官功能衰竭。所有患者隨訪(fǎng)5個(gè)月～4年,均無(wú)脾切除后兇險(xiǎn)性感染發(fā)生,臨床療效滿(mǎn)意。

3 討論

創(chuàng)傷性脾破裂是腹部閉合性損傷中最為常見(jiàn)的疾病。脾臟破裂后極易引起腹腔內(nèi)大出血,導(dǎo)致失血性休克,死亡率高。早期診斷和治療是降低脾破裂死亡率惟一有效的途徑。對(duì)于外傷性脾破裂行脾切除術(shù)的臨床效果也已得到肯定。但是隨著對(duì)脾切除弊端的觀(guān)察,尤其是在脾外傷處理原則方面發(fā)生了深刻變革,對(duì)防治并發(fā)癥和估計(jì)預(yù)后具有重要意義[2～3]。

3.1 診斷

外傷性脾破裂的診斷在臨床上一般較易診斷。依據(jù)患者有胸腹、背部外傷史,尤其是左季肋區(qū)外傷史,以及陽(yáng)性體征,結(jié)合診斷性腹腔穿刺,輔助檢查B超、CT等檢查多可明確診斷。

3.2 非手術(shù)治療

少數(shù)脾破裂輕微,出血量較少或脾被膜下血腫,可在嚴(yán)密觀(guān)察下行非手術(shù)治療。脾臟是高度血管的器官,愈合能力很強(qiáng),尤其兒童的脾臟動(dòng)脈及其分支被切斷后可收縮形成血管內(nèi)血栓,可以自行止血,這是行保守治療脾破裂理論依據(jù)之一。本組病例中有5例采用了非手術(shù)治療,效果很好。保守治療的主要措施有:絕對(duì)臥床休息、禁食、胃腸減壓、輸血補(bǔ)液、應(yīng)用止血藥和抗生素等。治療期間應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察病情變化,并隨時(shí)做好急診剖腹手術(shù)的準(zhǔn)備。病情經(jīng)2～3周可下床輕微活動(dòng),恢復(fù)后3個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)。

3.3 手術(shù)治療

脾破裂手術(shù)方式的采用應(yīng)遵循以下基本原則:對(duì)脾臟損傷的處理原則仍是必須堅(jiān)持搶救生命為第一,保脾第二的基本原則[4],年齡越小越優(yōu)先選擇脾保留性手術(shù),因?yàn)樵诔扇吮┌l(fā)性感染的發(fā)病率不超過(guò)1%,兒童切脾后術(shù)后兇險(xiǎn)性感染的發(fā)病率在5%左右,而且年齡越小發(fā)病率越高。但也不可以一味的保脾而危及生命。對(duì)以下情況需采取脾切除術(shù);脾損傷在短期內(nèi)即出現(xiàn)休克癥狀,如脾蒂斷裂,脾動(dòng)脈主干破裂,嚴(yán)重而廣泛撕裂傷等;開(kāi)放性脾破裂,年齡較大,超過(guò)55歲,合并有腹腔內(nèi)空腔臟器破裂;合并有嚴(yán)重其他重要臟器損傷,如腦外傷、腹部外傷、胸外傷等,如施行保脾手術(shù)可能延誤其他傷情救治,危及患者的生命。I、Ⅱ級(jí)脾外傷采用脾修補(bǔ)術(shù),Ⅲ級(jí)脾外傷用脾部分切除術(shù),術(shù)中需結(jié)扎相關(guān)血管,嚴(yán)重的脾外傷,脾臟損傷達(dá)Ⅳ級(jí)的患者病情較重,需行全脾切除術(shù)才能及時(shí)可靠地?fù)尵然颊呱?。如患者年齡偏小,出血緩慢,生命體征平穩(wěn),可行自體脾去被膜,縫合于大網(wǎng)膜中。

外傷性脾破裂是腹部損傷中最為常見(jiàn)病,處理不當(dāng)會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重的后果。所以應(yīng)根據(jù)術(shù)中的情況,要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。全身?xiàng)l件許可的情況下,尤其兒童,盡可能保留脾臟。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:425.

[2]黃莛庭.腹部外科手術(shù)并發(fā)癥[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:565～576.

[3]章錫齡,路瑤,顧蘇岳,等.介人治療外傷性脾破裂5例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2003,23(8):499.

[4]夏穗生.關(guān)于脾功能和脾臟疾病外科治療的若干問(wèn)題[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,l988,68(11):603～604.