大隱靜脈曲張術后復發的再手術治療(附16例臨床分析)

高獻洲

(安徽省太和縣人民醫院普外科 安徽太和 236600)

下肢大隱靜脈曲張是外科常見病,手術相對安全,但術后復發率較高。國內有學者統計,因手術原因復發率達17%[1]。本文回顧性總結我院2001年至2008年收治16例(19條肢體)手術后復發病例,對其發病特點,手術后復發原因和再手術處理及結果做一分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男女比例1.6∶1,平均年齡為49.5歲。其中11例為大隱靜脈高位結扎+抽剝術,3例為大隱靜脈高位結扎+間斷抽剝術,2例為大隱靜脈高位結扎+硬化劑注射。所有患者術后均未穿彈力襪或包裹彈力繃帶,出院后即參加日常工作。

1.2 臨床癥狀及相距本次手術時間

病人入院時均表現為下肢淺表血管迂曲擴張,其中3例(19%)合并慢性潰瘍;5例(31%)踝部輕中度腫脹;2例(12%)下肢皮炎;1例(6.4%)合并脾腫大和腹壁淺靜脈曲張。距本次手術6個月以內1例(6.4%);1年以內6例(38%);2年以內7例(43%);2年以上2例(13%)。

1.3 本次術前檢查

所有患者均行下肢曲張靜脈和深靜脈造影。根據造影劑逆流范圍,Ⅲ級3例(19%);Ⅳ級13例(81%);其中1例(6.4%)顯示腔靜脈狹窄;1例(6.4%)顯示動靜脈漏,所有患者下肢深靜脈通暢良好。

1.4 本次手術方式

術前患者站立5min后,將所有能看到曲張靜脈明確標記,潰瘍處接近踝靜脈患者標明踝靜脈位置。再次手術均行曲張靜脈高位結扎抽剝術。抽剝主干前將標明曲張靜脈分枝先行剝離,交通枝完全結扎切除,曲張靜脈的主干不能一次性完整抽剝者則行分斷抽剝。小隱靜脈僅抽剝主干。其中1例動靜脈漏患者則行瘺道切除+動脈修補;1例Budd-chiari加行腔靜脈擴張支架置入。

1.5 術中所見

2例(12.8%)大隱靜脈根部留置過長＞2cm,分枝再次曲張;3例主干完全抽剝,但交通枝再次曲張成團狀;8例(50%)大隱靜脈主干抽剝不完全,交通枝結扎不徹底;1例(6.4%)封閉卵圓窩時誤縫部分股動脈形成動靜脈漏;2例(12.8%)僅大隱靜脈高位結扎,主干內注入硬化劑,未行大隱靜脈抽剝。

1.6 本次術后療效分析

療效判斷標準如下。優:無下肢淺表血管擴張,無任何不適,能恢復正常工作;良:活動后偶有踝部腫脹乏力,休息后消失,不影響生活及工作;差:輕微活動后即有下肢淺表血管突起,下肢沉重乏力伴腫脹,需要抬高患肢才能消除腫脹。

2 結果

得到隨訪者15例(94%),1例(6.4%)因車禍意外死亡。健在者13例(81%)為優;1例(6.4%)為良;1例(6.4%)為差。術前合并下肢慢性潰瘍均于術后1個月內治愈,無任何并發癥。

3 討論

雖然大隱靜脈曲張有多種治療方法,但傳統的大隱靜脈高位結扎抽剝術對基層醫院來講仍是十分適用的,但究其復發的原因,我們不難看出,在16例復發的患者中,除去1例診斷有誤Buddchiari和1例損傷性動靜脈漏(traumatic arferiovenous fistula)病例之外,大隱靜脈主干不抽剝(或不完全抽剝)和交通枝不徹底結扎仍是術后復發的主要原因。有學者認為,大隱靜脈高位結扎就能阻斷主干血流通過,從而使血管壁機化自行閉合,但下肢靜脈內超過正常的靜脈壓仍客觀存在,在這種高靜脈壓存在下,使大隱靜脈主干或其交通枝自行閉合顯然是不可能的。部分殘留的主干與交通枝相通,使殘留的主干再次曲張,同時股靜脈的血流通過瓣膜功能不全的大隱靜脈分枝逆流回灌,導致其分枝逐日擴張變粗,并與周圍的血管建立新的側枝循環出現復發癥狀。筆者認為對于大隱靜脈主干不能一次完整抽剝,應分段切開,依次抽剝,不能殘留,其相應的交通枝盡可能結扎切除。

硬化劑注射作為手術的輔助治療,因其安全性差,效果不可靠,現以被摒棄[2]。大量臨床實踐和研究證明,大隱靜脈根部距股靜脈約0.5cm處結扎切斷為宜,過長的大隱靜脈殘留不僅不能徹底結扎其分枝,同時容易引起血栓的形成,導致更嚴重的并發癥發生。

我們認為術后穿彈力襪或裹彈力繃帶,不僅能減少組織水腫,促進殘留隧道閉合,有利于血液回流,同時也可降低深靜脈壓力,減少血管再通,避免術后復發。

[1] kistner R.L.Primary venousvaive imcompetence of the leg[J].Am J Surg,1980,140:218～220.

[2] 張紅衛,黎洪浩,曹海玲.下肢靜脈曲張的原因分析[J].中國實用外科雜志,2006,2.