創傷性膈肌破裂13例早期診斷及治療①

徐宏奎 段霄杰 續培澤

(山西省忻州市中醫院普外科 山西忻州 034000)

創傷性膈肌破裂13例早期診斷及治療①

徐宏奎 段霄杰 續培澤

(山西省忻州市中醫院普外科 山西忻州 034000)

目的 探討創傷性膈肌破裂的早期診斷及外科治療。方法 回顧性分析我院2004年至2009年收治的13例膈肌破裂患者的臨床資料,并對早期診斷、治療方法及手術后處理做出總結。結果 13例患者均采用手術治療,痊愈12例,死亡1例。結論 創傷性膈肌破裂早期診斷困難,往往合并嚴重的臟器損傷,死亡率較高。早期手術治療并選擇合適的手術方法,可以提高治愈率。

創傷 膈肌破裂 診斷 外科治療

隨著交通、建筑業的日益發展,創傷性膈肌破裂(t raumat i c rupture of diaphragm,TRD)臨床上并不少見,由于缺乏特異性的臨床癥狀,而且其初始癥狀往往被合并傷的臨床表現所掩蓋,給本病的診斷造成困難,從而延誤診治,給患者帶來災難性后果,這就要求對TRD做出及時而正確的診斷和處理。創傷性膈疝是一種少見易被延誤診斷的疾病,其延誤診斷率較高。臨床診治不及時或處理不當,?？蓪е聡乐睾蠊?。近年來,隨著損傷原因的增多,其發生率成倍增長,已躍居膈疝的第一位[1]。本文對收治的13例創傷性膈肌破裂患者病例資料進行分析,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

急性創傷性膈肌破裂共13例,其中男10例,女3例，年齡16～68歲,平均36歲。3例為銳器傷,10例為閉合性擠壓傷。合并肋骨骨折5例,血氣胸9例,肺挫裂傷8例,脾破裂7例,胃腸破裂5例,肝破裂2例,其他如頭部、脊柱、四肢、骨盆損傷4例,左側膈肌損傷9例,右側損傷3例,雙側膈肌破裂1例。本組13例均合并有其他臟器損傷,有胸痛、腹痛、胸悶、氣急癥狀8例,有肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷8例,出現休克癥狀5例。

1.2 臨床表現

8例有明顯氣促、呼吸困難、心悸及胸痛等癥狀,其中5例出現休克狀態。體格檢查示氣管移向右側6例,左胸飽滿,左心界縮小,其中5例下胸部叩診為鼓音。胸部X線檢查示8例可見左胸有一異常致密陰影,縱隔右移,膈肌運動減弱,其中6例可見胸腔內有胃氣泡,4例有膈下游離氣體,2例未發現異常X線征。2例病情嚴重未作胸部X線檢查。7例行胸部CT檢查,均見左側胸腔有胃氣泡,膈肌缺損,受傷部位在第7肋以下至中上腹部范圍。8例術前確診為膈肌破裂。

1.3 治療方法

所有病人均在急診24h內施行手術。7例采用腹部切口,5例胸部切口,1例為胸腹聯合切口。術中發現:左側膈肌破裂9例,雙側膈肌破裂1例,右側膈肌破裂3例。破裂范圍1.0～15cm,平均9cm。7例胸腔內見有胃,5例同時有脾、結腸和大網膜。9例同時合并肺、胃、脾、肝、結腸、腎損傷,2例合并骨盆骨折、顱腦損傷。膈肌修補采用7號絲線作橫褥式間斷縫合。

2 結果

本組12例痊愈,1例死于休克。

3 討論

3.1 膈肌破裂的發生機制

直接的銳器傷可以造成膈肌破裂,臨床上更多見的是鈍挫傷造成。膈肌破裂的原因主要是由于腹腔內壓力突然升高造成局部破裂。膈疝形成機理綜合分析本組病例,可能與以下原因有關:(1)當下胸部受到閉合性外力作用時,致使胸廓受到擠壓,沿此外力方向內徑變短,垂直方向內徑拉長,致使膈肌纖維過度拉伸撕裂。(2)當腹部受到外力擠壓時,腹腔壓力驟然增大并向腹腔各部傳導,沖擊膈肌,使膈肌緊張而破裂。(3)正常腹壓力差為7.5～15mmHg,深吸氣可達75mmHg。當腹部受突然暴力擠壓時,壓力差可驟然增大10倍,這時聲門來不及關閉屏氣,胸腔缺乏對抗壓力而使腹腔臟器沖擊膈肌致破裂。右側膈肌損傷診斷難度較大,刀刺傷亦以左側較多.與多數致傷者習慣用右手有關。本組13例中8例鈍挫傷者6例為左側膈肌損傷。

3.2 急性期外傷性膈肌破裂及膈疝一經確診,應及時進行手術修補,以免形成膈疝或已疝入胸腔的臟器發生絞窄壞死

手術徑路有經胸和經腹3種,即經胸、經腹和胸腹聯合切口。目前尚不統一,有學者主張應首選剖腹探查,理由是剖腹可探查兩側膈肌以免漏診,還可顧及腹內臟器損傷情況并及時處理,其次是損傷較少有利于術后恢復[2]。早期膈肌破裂一般邊緣比較整齊,其張力也不會太大,用直接縫合法修補膈肌較好。本組病例均用7號絲線作褥式或間斷縫合獲得滿意效果,但每一縫合均要通過全層組織,包括胸膜和腹膜,縫針距離缺損邊緣約1cm,若術中需要探查腹腔時,可經膈肌裂口探查。對線型較小的破裂,采用間斷縫合或褥式縫合,對不規則破裂,膈肌缺損過大,無法直接修補者,可采用周圍組織代替修補和人工材料滌綸補片修補[3]。

3.3 麻醉的選擇急性膈肌損傷的病人,多存在急性呼吸和循環功能不全及創傷性休克

無論何種手術徑路,均應采取氣管插管靜脈復合麻醉,合并胸內臟器損傷血氣胸者,麻醉前應先行胸腔閉式引流,以避免插管后正壓呼吸及縱隔擺動,引起急性心肺功能衰竭。在治療過程中要加強對心肺功能以及血氣的動態監測,積極控制感染,限制晶體液的輸入,防止肺挫傷后肺水腫的進一步加重,同時要注意合并損傷的治療。

[1]劉志民,郭允希,齊兆生.腹部診療參考[M].北京:中國醫藥科技出版社,1994:247～248.

[2]鄭鎮木,蔣仁超,國斌,等.創傷性膈疝的診斷和治療[J].中國實用外科雜志,1999,19(7):406.

[3]趙峰,龔曉成.創傷性膈疝27例臨床分析[J].中華急診醫學雜志,2004,8:265.

R655.504

A

1674-0742(2011)01(a)-0105-01

山西省忻州市中醫院普外科。

2010-07-23