間接復位拉力螺釘固定后踝骨折

王正祥

(江蘇徐州大屯煤電中心醫院骨科 江蘇徐州 221611)

我科自2005年3月至2008年3月開展C形臂透視下間接復位拉力螺釘固定后踝骨折。手術時間短、操作簡單、創傷小、固定確實,無需外固定功能恢復良好。

1 臨床資料

1.1 傳統的手術方法

脛骨后唇骨折即后踝骨折常伴內、外踝骨折即三踝骨折(Cotton骨折),通常前內切口用于固定內踝骨折,后外側切口用于固定脛骨后唇及外踝的的骨折。如果后側的骨折塊更靠近內測,可采取后內測入路,以便同時固定內踝及后踝骨折。此外,也可以在靠近跟腱的后內測或后外側另做一個切口,以便進行間接或直接的復位。但該手術方法存在諸多缺點:(1)病人術中要改變體位,以便能顯露3個骨折處,單一平臥后左右側臥均不能很好的同時3處骨折。如此術中要重新消毒鋪巾。手術時間相對較長,對病人的創傷也較大。(2)跟腱旁的后內測或后外側切口由于內外踝與跟腱間有重要血管神經束,過度牽拉易造成損傷,即使如此由于踝部為肌腱和韌帶的集中部位,軟組織的彈性小,手術顯露多較困難也不夠充分。(3)骨折愈合后內固定的取出因局部手術瘢痕而致顯露更加困難。(4)手術操作也較困難。

1.2 我科的治療方法

我科采取C形臂透視下間接復位拉力螺釘固定后踝骨折,手術時間短、操作簡單、創傷小、固定確實。經過2～5年的隨訪效果良好,創傷性關節的發病率低。手術方法為:病人取平臥體位,常規消毒鋪巾,常規切開復位并固定內外踝后,將踝關節背屈,通過完整的后關節囊的牽拉作用使后踝的骨折塊復位,C形臂透視下檢查踝關節正側位、踝穴位及外旋50°位像觀察后踝骨折,功能復位后,于踝前作2～3cm的小切口,切口位于脛骨前肌腱的外側以避開足背動脈及腓深神經的終末支,由前向后距踝關節平面1～3cm處打入1～2枚導針,C形臂透視確定導針的長度,選擇直徑4mm空心半螺紋拉力螺釘1～2枚,螺釘的長度以全部螺紋均通過骨折線且剛穿出骨皮質為宜(過長會磨損跟腱)。術后無需外固定,能盡早進行踝關節的功能鍛煉。

2 討論

脛骨后唇骨折即后踝骨折常伴內、外踝骨折即三踝骨折(Cotton骨折)。三踝骨折多由外展或外旋損傷造成。后踝骨折造成踝關節后外側移位和伴隨足部旋后的外旋畸形。三踝骨折較其它類型的踝部骨折更需要切開復位,因為脛骨后唇骨折塊多向后向近端移位,在骨折部位產生“臺階”。在足部后移時,距骨的負重面與不規則的脛骨下關節面接觸,隨著運動和負重則引發嚴重的創傷性關節炎。后踝或脛后骨折塊切開復位的指征主要取決于骨折塊的大小及移位程度。Ebraheim,Mekhail和Haman認為:如果后踝骨折塊累及25%～30%以上的負重面,應該行解剖復位及內固定。如果骨折塊累及的關節面＜25%,此時脛骨前部關節面較大,足以提供穩定的負重面,可以與距骨維持正確的位置,因此一般不會出現后遺癥。

后踝骨折的手術固定應用傳統的方法手術顯露和固定比較困難且并發癥多。三踝骨折后Harper和Hardin發現,將腓骨解剖復位并堅強固定后,常使脛骨后骨折獲得滿意的復位和較好的維持,因為脛骨后骨折塊最常發生于后外側,且通過后脛腓韌帶與腓骨相連。但是對于創傷較大的踝部骨折由于后關節囊的破裂或軟組織的嵌入導致該閉合間接復位不能達到功能要求而必須切開復位,則采取傳統的手術入路。

因此,我們應根據病患骨折的程度,選擇相對有利于病患病情恢復的方法給予救治,而不應只遵循傳統手法進行治療。

[1]王巖,主譯.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.北京:人民軍醫出版社,2009:12.

[2]榮國威,王承武.骨折[M].北京:人民衛生出版社,2004:4.