冠心病合并糖尿病的治療探究

趙亮

(益陽市中心醫院心血管內科 湖南益陽 413000)

1 藥物治療

1.1 高血糖和胰島素抵抗治療

糖尿病是一個與早期動脈硬化相關的高危因子,糖尿病患者微循環紊亂早于形態改變,特別是在糖尿病控制不理想者的正餐后,血糖出現波動,正餐后血糖峰值與頸動脈內膜厚度相關性高于空腹血糖。在糖尿病和糖耐量異常者中,血糖的波動主要發生于正餐后,其波動狀況可增加動脈粥樣硬化的損害。大規模的一級預防研究并沒有發現口服降糖藥能增加心血管病死率的證據,但是急性心肌梗死(AMI)后口服降糖藥可能是有害的,可能是急性心肌梗死(AMI)后系應激性血糖升高。胰島素抵抗(ISR)可以加速動脈粥樣硬化,其程度與心肌梗死、腦卒中和周圍動脈粥樣硬化病的增加直接相關。最近資料顯示胰島素增敏劑(Thiazol inediones,TZDs)為血糖控制提供了新的途徑。TZDs連接并激活過氧化物酶增生物激活受體(PPAR-7),通過降低ISR改善血糖。常用藥物為羅格列酮(rosiglitazone)和匹格列酮(pioglitazone)。因為PPAR-7活性可能有抗炎作用,所以TZDs可能對防治動脈粥樣硬化有益。

1.2 調節血脂

在糖尿病發病中血脂異常及其動脈硬化中的作用有重要的理論意義。血糖的控制不利會加重糖尿病血脂紊亂,而血糖的嚴格控制可以減少FFA堆積和肝VLDL產生。糖尿病患者的代謝異常與血脂紊亂可以因戒煙、運動和節食而改善,因此,生活方式的改變是治療的重要步驟。Elkles等研究表明,辛伐他汀減少糖尿病亞組急性冠脈綜合征、腦卒中或提高在血管化發生率。Rubins等研究2531例男性入選者,其中25%為糖尿病患者,與非糖尿病組比較應用吉非貝齊可減少心肌梗死的危險性。貝特類調脂藥物像TZDs一樣可能有抗動脈粥樣硬化作用,系獨立于降脂之外。

1.3 降壓治療

糖尿病患者約半數并發高血壓,糖尿病患者的高血壓發病率是非糖尿病患者發病率的1～2倍。UKPDS研究證實,收縮壓下降10mmHg,CHD的危險性下降15%。HOPE研究發現,在CHD合并糖尿病患者中使用ACEI長效制劑(雷米普利)能使心血管病的主要終點死亡、心肌梗死和卒中的發生率分別下降26%、20%和30%。而復合終點發生率下降22%。Lindholm等研究發現氯沙坦明顯降低了高血壓、糖尿病、心室肥厚患者的心血管死亡率,它的藥理作用優于氨酰心安對照組。因此,在糖尿病高血壓患者,腎素-血管緊張素系統(renin-angiotension system,RAS)的調節作用似乎更加重要。

2 血運重建治療

2.1 現階段冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈血運重建策略有其特殊性

表現如下:(1)冠狀動脈血運重建治療效果和預后整體上仍不及未合并糖尿病的冠心病患者;(2)隨著藥物洗脫支架(DES)臨床應用和普及,合并糖尿病冠心病患者PCI治療效果和預后己得到顯著改善;(3)血運重建治療前后的輔助藥物治療和危險因素的控制對于合并糖尿病冠心病患者尤為重要,要求更嚴格;(4)目前對于冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈血運重建策略的選擇仍有許多問題未解決,如需要胰島素治療的糖尿病患者應選何種血運重建策略等。

2.2 DES時代的研究結果

目前研究相對最為充分的2種DES分別為雷帕霉素涂層支架和紫杉醇涂層支架,有關這2種DES的研究一致顯示,這2種DES均可降低糖尿病患者PCI術后的再狹窄和晚期管腔丟失。需要說明的是,除了SIRUS和TAXUS IV外,其他研究中糖尿病患者的例數較少。DES無疑掀開了糖尿病患者冠狀動脈血運重建治療的新篇章。在已有研究結果顯示,DES能夠顯著降低糖尿病患者PCI術后再狹窄的發生率,特別是對于非胰島素依賴的糖尿病患者最為有效。

2.3 現階段臨床策略選擇建議

對于合并糖尿病的冠心病患者,具有以下情況時適于接受冠脈旁路移植術(CABG)治療:左主干病變;彌漫性的3支血管病變;嚴重的左室功能障礙;病變特征不適合接受PCI(例如完全閉塞病變)。

當對于合并糖尿病冠心病患者施行PCI時,需特別考慮以下因素:術前應用足量的氯吡格雷:使用DES;考慮應用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑;術后嚴格控制血糖及其他危險因素。

3 生物學治療

分子搭橋和干細胞移植是目前CHD治療領域的兩大熱點課題。分子搭橋是應用促血管生長因子刺激心肌缺血區小血管生長和側支循環的形成,即心肌缺血區的自我搭橋。已知具有潛在促血管生長因子主要有:成纖維細胞生長因子(FDFs)、血管內皮細胞生長因子(VEGFs)和血管形成素(Angiopoietins)等,直接應用這些促血管因子或促血管因子相關基因進行治療,以促進心肌缺血區血管再生,但是分子搭橋還尚在動物實驗階段。干細胞移植是采用干細胞移植至心肌梗死區及缺血區,發揮干細胞的成肌及分泌促血管生長因子的作用。以達到心肌再生和改善心肌灌注的雙重作用。