1例初產婦分娩期自發性子宮不完全破裂的搶救及護理體會

王賢華，俞麗麗

第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所婦產科，重慶 400042

子宮破裂是指在分娩期或妊娠晚期子宮體部或子宮下段發生破裂，是產科極嚴重的并發癥，若未及時診治可導致胎兒及產婦死亡，其發生率為0.005%～0.8%[1]。我科于2011年3月24日成功搶救1例初產婦分娩期子宮不完全破裂的患者，現將搶救及護理體會報道如下：

1 臨床資料

患者，28 歲，因“G3P0，停經 39+4周，陰道流液 2+h”于2011年3月23日23:30急診入院。患者孕前及孕期檢查均正常，無不良孕產史，入院時產科及各項輔助檢查正常，嚴密觀察待產，末采取任何干預措施，產程進展順利，于次日9:17在會陰側切下順利分娩一活男嬰，新生兒體重3200 g，身長49 cm，Apgar評分 1 min 9 分 （肌張力減 1 分），5、10 min 均評10分，9:22胎盤胎膜自然娩出，完整，胎盤娩出后子宮下段收縮欠佳，予徒手按摩子宮并予縮宮素20 U宮頸注射，子宮收縮好轉，檢查軟產道見陰道右側壁有一大小1 cm×2.0 cm血腫，刺破后予8字縫合，常規縫合會陰傷口，會陰切口皮膚行皮內縫合，產時共出血約400ml。出產房時測血壓105/70mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、脈搏90次/min，子宮收縮好，陰道流血少。11:40患者出現陰道出血量增多，色紅，無血凝塊，量約200 ml，血壓 80/60 mm Hg，脈搏 100 次/min，立即推入產房檢查，并建立雙側靜脈通道、交叉合血，加壓輸注5%GNS 500 ml及低分子右旋糖苷500 ml，行產科軟產道檢查未見明顯異常，子宮收縮差，予徒手加壓按摩子宮，宮頸注射欣母沛250 μg，陰道出血無明顯緩解，血壓 50～100/30～70 mm Hg、心率110～130次/min，氧飽和度90%～98%，患者神志清楚，考慮繼發性子宮收縮乏力、失血性休克，擬行介入手術，同時請麻醉科、ICU、輸血科會診，行床旁B超及心電圖，陰道仍持續出血，為暗紅色不凝血，再次予宮體注射欣母沛250 μg，予輸紅細胞懸液 400 ml，血漿400 ml，冷沉淀10 U，13:15患者出現煩燥不安，神志模糊，陰道出血無明顯減少，且血液不凝，子宮輪廓不清，血壓92/64 mm Hg、心率116次/min、血氧飽和度90%，產后累計出血約2900 ml，考慮患者可能出現了凝血功能障礙及DIC，經與各專家會診討論，并與患者家屬溝通，決定立即在產房就地急診行全子宮切除術。13:20血壓95/64 mm Hg、心率114次/min、血氧飽和度96%，立即在全麻下行全子宮切除術，手術順利，術中出血400 ml，共輸紅細胞 1600 ml，血漿 800 ml，冷沉淀 10 U，尿量 758 ml，術后剖視子宮見子宮體下段右后方有一長約5.0 cm、深0.3 cm裂口。術中患者生命體征平穩，術后轉ICU治療4 d后回普通病房繼續觀察治療，于4月2日出院。42 d后隨訪，恢復良好。

2 討論

子宮破裂多發生在難產、多產和子宮曾經手術或有過損傷的孕婦，其孕產婦的死亡率高達5%～12%。初產婦在分娩期發生子宮自發性不完全破裂在國內外資料中尚未見報道，有報道初產婦孕晚期自發子宮角部破裂[2]和初產婦孕晚期子宮漿膜下靜脈破裂[3]。該患者為不完全子宮破裂，且位于子宮后壁下段近宮體部，軟產道檢查無法發現，僅表現為陰道流血，給促進子宮收縮藥物及按摩子宮后陰道出血未見好轉，通過對該患者病史的詢問，分析其發生子宮不完全性破裂原因可能為：2次人工流產史使子宮肌纖維發生病理改變，宮壁變薄，且組織脆弱，易造成破裂；入院后行多次胎心監護及宮縮監測，提示該患者臨產后宮縮較頻較強，進入活躍期后宮縮每1.5～2.0分鐘一次，每次持續30～35 s，宮腔壓力最高時達70 mm Hg。

3 體會

3.1 加強孕前健康宣教

做好計劃生育宣傳，減少妊娠次數，避免不必要的人工流產和引產。

3.2 嚴密觀察產程進展

重視孕產婦主訴，評估腹痛性質和程度，除監測胎兒宮內情況外，要區分宮縮腹痛和先兆子宮破裂，觀察子宮下段有無固定壓痛，有無病理性縮復環。對宮縮過頻過強的孕婦，可適當用小劑量宮縮抑制劑來緩解。

3.3 加強產后2～6 h的觀察

產后準確估計陰道流血量，監測血壓、脈搏，觀察子宮底高度、子宮輪廓及硬度。

3.4 加強業務知識和急救技能的學習

產科患者病情變化快且來得兇猛，需要醫護人員具備高度的責任心、豐富的臨床經驗、迅速的疾病判斷能力和急救應急能力，以便及時有效地發現異常情況，做出準確快速的處理。同時醫護之間有效的配合是使危重患者轉危為安的關鍵。

[1]樂杰.婦產科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2006:230-232.

[2]朱繼文,李虹.初產婦孕晚期自發子宮角部破裂1例[J].實用婦產科雜志,2009,25(6):363.

[3]劉宏.妊娠晚期子宮漿膜下靜脈破裂出血1例[J].中國實用婦科與產科雜志,2006,22(10):795.