創傷骨科肺栓塞的早期診斷與治療

陽兼備

(湖南省雙峰縣人民醫院 湖南雙峰 417700)

創傷骨科肺栓塞的早期診斷與治療

陽兼備

(湖南省雙峰縣人民醫院 湖南雙峰 417700)

目的 通過對創傷骨科發生肺栓塞病例的分析,探討骨創傷科肺栓塞的早期診斷和治療。方法 2007年1月至2009年12月收治的14例創傷骨科圍手術期,并發肺栓塞的患者,分析肺栓塞高危因素、致病原因、診治流程及治療結果,評價臨床實用的早期診斷及治療策略。結果 本組14例中,1例術前發生肺栓塞者死亡。術后13例發生肺栓塞患者中,診斷及時,給予溶栓及抗凝治療后,12例痊愈出院,1例死亡。結論 創傷骨科圍手術期肺栓塞的特點是發病急、癥狀重,救治不及時容易導致死亡,必須提高認識、早期診斷、早期治療,才能改善預后、減少病死率。

創傷骨科 肺栓塞 早期診斷 治療

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。近年來多發骨折患者多采用手術治療,是形成肺栓塞的高危因素［1～2］。現將2007年1月至2009年12月我院收治的14例創傷骨科圍手術期,并發肺栓塞的患者進行回顧分析,探討骨科PE的預防、診斷及治療。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組14例,其中男9例,女5例,年齡35～70歲,平均為57.4歲。14例患者中,骨科損傷類型:股骨干多發骨折2例,腰椎管狹窄癥1例,全膝關節置換術2例,髖部骨折2例,腰椎間盤突出癥2例,下肢多發骨折3例,脊柱骨折脫位術后2例。合并有糖尿病3例,高血壓2例肺心病2例,肥胖體質12例。

1.2 臨床表現

14例均表現為呼吸困難,胸痛11例,咯血3例,暈厥3例,心悸、煩躁不安8例,呼吸加快10例。心電圖顯示SⅠQⅢTⅢ9例,胸前導聯(V 1～V 4)T波倒置10例,PaO2下降11例。D-二聚體>500μg/L者12例。超聲:右室擴大、近端肺動脈擴張、三尖瓣返流等12例,2例床邊經胸超聲檢出右心及肺動脈內血栓。6例血管超聲多普勒顯示下肢靜脈管腔內無血流信號及頻譜信號,靜脈加壓后管腔無塌陷,左側4例,右側2例。

2 結果

本組14例均發病兇猛,數分鐘內即出現血流動力學不穩的臨床表現。1例術前發生致死性PE,未能溶栓抗凝,搶救無效死亡;術后13例發生PE者,予以尿激酶溶栓、普通肝素抗凝治療4例,9例單純低分子肝素、華法令抗凝治療。溶栓過程中患者有4例出現不同程度的切口滲血,經局部處理及輸血治療后均好轉。12例痊愈出院,1例雖給予溶栓治療但因休克持續時間較長于發病24h內死亡。

3 討論

3.1 骨科圍手術期PE的發病機制及臨床特點

骨科圍手術期致死性PE不同于內科PE,特點是發病急、癥狀重,救治不及時容易導致死亡。骨科PE多發生于脊髓損傷、骨盆損傷、髓部損傷及下肢骨折等患者。大面積軟組織損傷也可并發肺栓塞,推測可能因損傷組織釋放的某些物質損傷了血管內皮,引起血栓形成,當然創傷本身也可造成血管壁損傷。由于創傷骨折患者肢體活動減少,喪失肌肉的按摩動作,降低靜脈血流的驅動力,血流軸向運動減慢,血液停滯。創傷、手術使下肢活動減少、疼痛及肌肉松弛等使下肢血流緩慢,血管壁損傷、血凝狀態升高,導致盆腔及骼部等靜脈形成近端DVT,未出現下肢癥狀之前即脫落形成PE。因此,對PE預防的實質就是預防DVT。

3.2 骨科圍手術期PE早期診斷

診斷肺栓塞可依據癥狀、胸片、心電圖、動脈血氣分析、D-二聚體、凝血功能(PT,FIB,APTT)、肺掃描、超聲心動檢查及肺血管造影等,其中肺血管造影為公認的金標準,但由于其費用昂貴,故常用肺掃描來篩選,其中度以上可疑者再行肺血管造影確診［3］。

我們體會在檢查中發現有以下指標時應引起骨科醫生的高度重視:

(1)患者出現胸悶、胸痛、憋氣、呼吸急促,或不明原因的休克;

(2)心電圖顯示:SⅠ,QⅢ,TⅢ(Ⅰ導聯S波加深,QIII導聯異常Q波、T波倒置);

(3)動脈血氣分析示:氧分壓持續下降或低于60mmHg不升;

(4)D-二聚體>500μg/L或呈進行性升高(D-二聚體有假陽性率,但其意義在于陰性可以100%排除肺栓塞);

(5)凝血功能(PT,FIB,APTT)異常;

(6)肺掃描及超聲心動檢查:右室高負荷;

(7)肺動脈造影:肺動脈主干或分支不顯影或見到血栓影、肺動脈高壓等。

3.3 肺栓塞的治療

急性肺栓塞的治療包括:溶栓治療、抗凝治療、介入治療及外科手術治療等;對大塊肺栓塞(超過2個肺葉血管)患者,又無溶栓禁忌證時均應積極地進行溶栓治療。常用的溶栓藥物為尿激酶(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA),前者常用劑量為20000U/kg,后者為100mg,靜脈點滴。兩者溶栓的療效無明顯區別;但有資料表明:rt-PA的安全性優于UK。溶栓治療最重要的并發癥為出血,各家統計不一,平均為5%～7%;溶栓結束后應測定部分凝血活酶時間(APTT),小于對照組的2.0倍開始應用肝素抗凝治療,使APTT維持在對照組的1.5～2.0倍。如不能及時測定APTT時,也可于溶栓結束后數小時給予肝素,再根據APTT值調整劑量。治療方法的選擇,掌握好禁忌證和適應證是關鍵。本組治療的13例患者經系統的抗凝、溶栓治療,12例取得滿意的療效。

3.4 預防

(1)基礎預防:對所有患者入院早期指導相鄰肢體等長收縮;術后早期CPM鍛煉,降低下肢肌群靜脈淤滯,增加纖維蛋白溶解。同時避免長期、大劑量使用止血藥,防止血液高凝狀態。DVT被誤認為術后肢體水腫,誘發致死性肺栓塞。

(2)機械性預防:對于年輕、單純下肢骨折、脊柱及髓部手術患者,采用機械性預防措施,促進靜脈回流。間歇性下肢充氣壓力泵主要通過可充氣的氣囊間歇性充氣,使下肢和足底靜脈受壓,從而增加靜脈回流,減少血液淤滯。與藥物預防DVT相比,無需實驗室監測,無出血等并發癥。有文獻報道［4］兩者的有效性和安全性比較,發現對于腰麻或術后使用硬膜外止痛泵,術后12h或24h內使用低分子肝素增加出血和椎管內血腫的可能,而深靜脈血栓形成的高峰期也正是術后早期。因此,充氣式氣囊加壓泵更適用于采用腰麻或術后使用硬膜外止痛泵的骨科患者。

(3)藥物預防:對于合并冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥等高凝狀態患者,凝血功能、栓子形成綜合因子異常活躍是促進栓子形成的主要因素,推薦采用梯度彈力襪和/或間斷充氣加壓聯合低分子肝素藥物預防。低分子肝素具有激活抗凝血酶,阻止促凝血酶原激酶的釋放功能,術前12h或術后12～24h40mg皮下注射,共使用1～2周,預防靜脈血栓效果優于肝素,更少發生創傷處血腫。預防是防治肺栓塞最好的方法,我們體會:對于長期臥床的患者,應予以皮下注射低分子量肝素,定時輔以活動四肢;臥床患者突發下肢腫痛,應考慮到DVT,并作相應處置、治療;術后慎用大劑量止血藥等。

總之,對骨折并發肺栓塞的早期診治,應給予高度重視,同時也不能忽視它的早期預防,只有這樣才能真正降低它的發病率和病死率。

[1]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2001,24(5):259～264.

[2]Kassim RA,Saleh KJ,Badra M,et al.Thromboembo lic com plications after total hip arthrop lasty[J].J South Orthop Assoc,2003, 12:103～105.

[3]Wolf LD,Hozack W J,Rothman RH.Pulmonary embolism in total joint arthrop lasty[J].Clin Orthop,1993(288):219～233.

[4] Hrish J,Lee AY.How we diagnose and treat deep vein thrombosis[J].Blood, 2002,99:3102～3110.

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2011-01-20