老年患者術后認知功能障礙研究新進展

周泓屹 閔紅星

(寧夏醫科大學 銀川 750004)

老年患者術后認知功能障礙研究新進展

周泓屹 閔紅星

(寧夏醫科大學 銀川 750004)

目的 探討老年人術后認知功能障礙的病因及機制。方法 30例行擇期手術患者,ASA I～Ⅱ級,年齡75～96歲。全麻下行心臟手術2例,胸科手術4例,硬膜外下行骨科手術12例,腹部手術12例。術后出現精神錯亂、人格改變的患者,據病情予苯二氮卓類藥物或氯丙嗪、異丙酚、都可喜治療。結果 全部病例經治療后癥狀均好轉。結論 隨著老齡人口比例的增長,將會有更多的老年人接受手術治療,研究老年人術后認知功能障礙具有重要的醫學、社會和經濟意義。

老年人 術后認知功能障礙

術后認知功能障礙(postoperative cognitivedysfunction,POCD)是指在術后常出現中樞神經系統的并發癥,這種術后人格、社交能力及認知能力和技巧的變化稱為術后認知功能障礙(POCD),其診斷需經神經心理學測試。POCD在老年患者中發病率很高,國外報道POCD非心臟大手術發病率術后1周為19.7%～25.8%;國內有研究顯示,老年患者非心臟、非神經外科手術術后1周內POCD的發病率為25.0%～40.5%。在美國,每年因POCD所導致的附加醫療費用將增加到20～40億美元,可見減少和預防POCD的發生已經成為一個亟待解決的問題。POCD的影響因素很多,包括麻醉因素、年齡、遺傳、智力水平、受教育程度、術前身體狀況及性格特征心理因素等,特別是術前基礎疾病等在許多研究中已顯示,現將我院近幾年來出現的典型病例報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例(ASA I～Ⅱ級)行擇期手術患者,男18例,女12例。年齡75～96歲,平均(75±7)歲。既往確診高血壓、冠心病16例,糖尿病4例,肝功能不全2例。術前查體合作、神志清楚、對答切題,全麻下行心臟手術2例,胸科手術4例,硬膜外下分別行股骨頸骨折內固定術12例,胃大部分切除術6例,膽囊切除、膽總管探查術4例,輸尿管切開取石術2例,其中14例麻醉后自然入睡未用鎮靜藥。有20例術后用連續恒速鎮痛泵行術后鎮痛。

1.2 精神癥狀和處理

18例患者表現為躁動、多語、定向障礙、對答不切題。發病在術畢當晚至術后3d內,均以夜間為重。14例予安定或咪唑安定(5～15)mg分次靜注有效,必要時輔助氯丙嗪25mg肌注。4例用安定及氯丙嗪無效,改靜滴異丙酚(1～2)mg／(kg·h),(5～7)h停藥后恢復正常。12例表現為術后(1～6)個月內出現精神異常、精神障礙健忘綜合征、不同程度的人格改變,給予氯丙嗪(25～50)mg、都可喜40mg,每日2次治療,癥狀逐漸好轉。

2 結果

大多數POCD患者表現為記憶損害或健忘綜合征,對指令反應功能障礙,嚴重者可表現為語言概括能力的變化,甚至喪失判斷和語言概括能力及人格改變。全部病例經治療后癥狀均好轉。

3 討論

近年來,不少學者從不同方面觀察老年人POCD的發生原因, Bedford和Blundell認為麻醉藥是POCD的主要原因,而手術和麻醉并發癥有促進作用,最終認為老年人POCD存在已無爭議。分析POCD可能發生的病因:(1)麻醉藥物:目前研究已證實極低的麻醉藥殘余可影響認知功能。Bruce等研究證明正常人吸入一定量笑氣和氟烷后,對聽覺和視覺信號的反應以及記憶數字廣度和復述詞語對的能力都明顯降低。術前應用東莨菪堿可有明顯的遺忘效果,阿托品可使數字回憶能力明顯降低,苯二氮卓類可明顯影響認知功能,異丙酚和異氟醚麻醉都會影響患者精神運動功能;(2)麻醉過程中病理生理因素:過度通氣、低氧、低血壓及嚴重失血等;(3)手術類型:許多研究表明心臟手術后認知功能明顯下降,其不良影響包括:術前大腦功能損害、術中腦血管自我調節能力不足、低氧血癥、術中低血壓、波動性血流缺失和空氣栓塞等因素; (4)病理因素:老年人POCD可能與腦內乙酰膽堿含量、膽堿能神經元退化以及突觸前膽堿受體的數目減少等有關;(5)其他因素:老年人POCD還與年齡增加、麻醉時間延長、教育水平低、二次手術、術后感染和肺部并發癥等有關。

預防及處理:(1)麻醉醫師要提高對該病的認識。術前談話時要向家屬講明老年人術后可能發生精神方面的改變,加強術前心理支持及術后隨訪有利于及時診斷治療;(2)術前盡可能調整好患者的全身狀況,如貧血狀況等;(3)圍麻醉期合理用藥,注意維持足夠高的血壓,保持適當的通氣和氧供,預防和治療低氧血癥及低血壓,維持營養、體液及電解質平衡;(4)對疑有腦血栓者,應行腦CT等相關檢查;(5)藥物治療:臨床表現輕中度躁動者可使用鎮靜藥,為減少低血壓或心臟的副作用以短效苯二氮卓類藥物為好;躁動嚴重者可選用異丙酚,效果好,停藥后能及時清醒,不影響老年人的認知能力,用藥期間要嚴密監測呼吸、血壓和血氧飽和度。對于術后數月內出現精神異常、精神障礙健忘綜合征、不同程度的人格改變,予氯丙嗪、都可喜治療,癥狀會逐漸好轉。

總之,隨著老齡人口比例的增長,將會有更多的老年人接受手術治療,研究老年人POCD在當今社會意味著可以減少醫療爭議等,具有重要的醫學、社會和經濟的意義。

[1] Dodds C,A llison J.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient[J].Br J Anaesth,1998,81(3):49～462.

R49

A

1674-0742(2011)05(a)-0083-01

2010-10-26