腹腔灌洗引流治療彌漫性腹膜炎36例臨床療效觀察

王宇

(河南省鹿邑縣人民醫院外二科 河南 鹿邑 477200)

我科自2002年4月至2009年6月采用腹腔灌洗引流術治療彌漫性腹膜炎36例,收到了良好效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者36例中男21例,女15例,年齡17～76歲,平均46.2歲。引起彌漫性腹膜炎的病因有:外傷性大小腸破裂、肝破裂13例;急性胃十二指腸穿孔伴腹膜炎4例;腸套疊、腸扭轉、腸梗阻致腸壞死破裂5例;急性中重癥胰腺炎9例;肝膿腫及巨大膿腫潰破膿液溢入腹腔3例;闌尾炎穿孔伴腹膜炎2例。本組患者發病后就診入院時間在4～5d,且全身中毒癥狀、彌慢性腹膜炎體征明顯,體溫38.6～39.8℃,有20%～30%伴有不同程度的感染性休克表現。

1.2 手術方法

(1)在腹腔手術探查中,先處理病灶,清除腹腔內膿液及壞死組織、食物殘渣等。根據病灶部位留置0.3～0.5cm內徑的硅膠管作為沖洗管1～2根。

(2)采用內徑0.5～1.0cm的硅膠管4～5根分別置于病灶處、左右結腸旁溝、盆腔中作為引流管。其中中重癥胰腺炎病例則應在胰體尾下緣各置一根引流管;肝膿腫病例則在膿腔中置引流管并體外行低負壓吸引;在肝膿腫未潰破者左結腸旁溝可不置引流管。所有引流管均從左右下腹兩側引出體外。手術完畢后在腹腔內灌注沖洗液1500～2000mL,為術后灌洗引流做好充分準備。

1.3 灌洗方法

我科采用生理鹽水或平衡液作為灌洗液,并分成若干組,內加先鋒Ⅵ2g,糜蛋白酶5mg,慶大霉素4萬u,甲硝唑200mL,微量肝素,0.5%普魯卡因20mL,用時配制,以免藥物失效或變性。術后每日灌洗液入量2000～3000mL,先快后慢,3～4d后入量減少到1000～1500mL,并根據不同的病情病因在灌洗的時間上也有所不同。一般巨大肝膿腫、中重癥胰腺炎灌洗多在8～15d,其他病例一般根據沖洗引流液的色澤及輔檢結果而定,平均在4d左右。

1.4 結果

本組36例患者中,有2例年老體弱,切口愈合欠佳,繼發感染。其他病例均達到了滿意效果,預后良好,且在隨訪中未發現患者有明顯后遺癥發生。

2 討論

腹腔灌洗引流術又稱治療性持續性腹腔灌洗引流術,它在醫學上并不是一項新的治療方法,但近年來重新得到重視,并逐漸加以改進。從單純的生理鹽水灌洗發展到目前的灌洗液中配以抗生素、微量肝素、糜蛋白酶等。

2.1 適應證選擇

目前對于灌洗引流的適應證尚無統一定論。有資料表明:對積膿和積液較多,有嚴重腹膜炎、復雜的腹部創傷或有漏發生時可采用此方法。我院對病例選擇采取以下標準:

(1)腹腔內膿液或其他消化液＞500mL;且腹腔內廣泛污染嚴重,并考慮到單純清洗或引流達不到目的;

(2)腹腔內有大量食物殘渣、糞性液等;

(3)中重癥壞死性胰腺炎;肝膿腫積液在300mL以上且膿液稠而不易引流;

(4)嚴重腹腔內多器官損傷、破裂,術后可疑發生腸瘺、膽胰瘺者;

(5)結腸壞死、穿孔、破裂術后患者等。另有資料表明嚴重中毒癥狀和并發多器官衰竭也可采用此法,并不受年齡限制。

2.2 優點

腹膜對于水分子的清除能力很大,但對于細胞分子及微生物清除則很慢。如果大量毒素和細菌不及時清除,吸收后可導致嚴重的循環衰竭而死亡。術后抗生素療法有時往往也難以奏效。

采用腹腔灌洗引流的目的在于:(1)能有效沖淡毒素,減少細菌的濃度,以利機體防御機制的發揮;(2)采用內部抗生素治療能維持腹腔內抗生素的最佳濃度;(3)通過灌洗引流可使腹膜難以吸收的異物清除,并破壞小房小隔樣象限性膿腫;

(4)腹腔灌洗引流且有像治療尿毒癥患者所采取的腹膜透析作用,通過灌洗可透析出大多數毒素和細菌。也可通過調整灌洗液的離子濃度和滲透壓維持正常血清生化或糾正代謝紊亂,有助于內環境的穩定。

2.3 灌洗液配制原則

對于灌洗液的配制是根據病因來決定的,原則上使用能在局部對無論是G+或G-菌及厭氧菌感染均能奏效的廣譜抗生素,并同時針對腹腔中膿液及壞死組織、血凝塊等變性蛋白質能溶解,變稀易排出。故在使用抗生素的情況下加用糜蛋白酶、微量肝素等,更有助于促進創面凈化、肉芽組織新生及膿腔愈合。并且糜蛋白酶對未變性蛋白質無作用,不損傷血管組織或損傷極微。在肝膿腫灌洗引流方面,糜蛋白酶的使用提高了治愈率,膿腔愈合快。我院采取這一方法,使患者達到了滿意的治療。但對凝血功能不正常及嚴重肝功能不良者,糜蛋白酶及肝素不能使用。

2.4 置管與沖洗時間

置管的多少、位置無統一規定。而是根據病因及發病的部位、腹腔污染的程度來決定。我們認為:肝膿腫僅在膿腔中置沖洗引流管各一根,如有破潰則在右結腸旁溝及盆腔各置一根,且膿腔中引流管采取低負壓吸引為妥。胃腸及中重癥胰腺炎則在左右結腸旁溝、盆腔及病灶處置管,采取多根引流管,一根沖洗管的辦法。且引流管內徑在0.5～1.0cm左右,這樣能保證引流通暢及部分腹腔內壞死蛋白、血凝塊等引出體外。根據病情不同,沖洗時間也有所不同?？傇瓌t是:觀察引流液外觀透明、清亮、無沉淀物、膿苔及壞死組織;引流液在鏡檢時未見細菌、膿球等;出量大于入量;患者全身情況明顯改善,體溫、血象恢復正常等。然后停止灌洗,保留引流管1～2d后拔管。我院就本組病例來看最長的灌洗15d,最短的3d。

2.5 注意事項

由于腹腔中灌注液量大,速度快,如在灌注過程中引流管不通暢,或置管不當,可妨礙膈肌運動,影響呼吸、循環,導致嚴重后果。故在置管過程中要注意置管的位置,有無折疊,術后觀察入量與出量等情況,腹部體征及呼吸、脈搏情況。在選擇引流管上應選擇柔軟、可彎曲、內腔不塌陷、管內外摩擦系數小,凝血及膿液能順利排出,并可在X線下顯影的。筆者一般采用硅膠管或乳膠管制作,并在置管時注意方向、位置,避免壓迫空腔臟器造成壞死腸瘺等,在本組病例中1例類似情況發生。