青光眼術后淺前房原因分析和處理

張紅石

(河南省鶴壁市淇濱區第一人民醫院眼科 河南鶴壁 458030)

青光眼濾過手術(小梁切除)后發生的淺前房并發癥幾乎是不可避免的。由它引起的后果,如:晶狀體混濁影響術后視力,虹膜前、后粘連、角膜混濁、水腫,甚至是失代償等等。認真分析淺前房的原因和及時正確的處理,對于手術的成功與否起著重要的作用。現將我院兩年住院的青光眼72例97眼濾過術后的34眼出現淺前房情況做一下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文所報告的72例97眼青光眼小梁切除術后的病例全為2007年6月至2009年9月在我院住院的病人。年齡42～74歲,平均58歲。男性32例41眼、女性40例56眼。急性閉角型青光眼38例49眼;慢性閉角型青光眼25例33眼;開角型青光眼9例15眼。術前眼部情況:所有病例術前均使用單一或聯合使用降眼壓藥物及縮瞳劑,及后、所有病例術前均使用單一或聯合使用降眼壓藥物,皮質類固醇藥物視眼部病情而定。其中75眼術前眼壓21mmHg以下,22眼為32～35mmHg之間。瞳孔情況;31眼>5mm,29眼在4～5mm之間,37眼<3 m m。

1.2 方法

所有病例都在手術顯微鏡行小梁切除術。其中36例46眼在小梁切除術中使用絲裂霉素C(MMC),其余均未使用。術后每日換藥。在裂隙燈下檢查眼部,包括球結膜濾過泡、角膜、前房、瞳孔、晶狀體、眼壓及眼底。對術后2～3d前房形成不良的,眼表用熒光素染色檢查,必要時做B超檢查,以便及時發現問題。換藥時點用復方托吡卡胺眼液,必要時使用1%阿托品眼液,活動瞳孔。根據術后炎癥反應情況給予球旁或結膜下注射地塞米松2.5mg加慶大霉素2萬U。

1.3 淺前房的判定標準

按照Fiore等[1]前房分度法,分為4度;(1)0度:晶狀體與角膜接觸;(2)I度:全虹膜與角膜接觸;(3)II度:周邊虹膜與角膜接觸;(4)III度:無虹膜與角膜接觸。

2 結果

2.1 術后淺前房發生的情況

本文統計72例97眼術后34眼發生淺前房,發生率為35.05%,其中未使用絲裂霉素的小梁切除術為9眼;聯合絲裂霉素的小梁切除術者為25眼。0度淺前房2眼;I度淺前房11眼;II度淺前房15眼;III度淺前房6眼。觀察淺前房出現的時間在術后第2天后,其中19眼在術后第2天;12眼在術后第3天;3眼發生在術后5d以后。原因;房水濾過過強14眼、結膜濾過泡漏9眼、術后炎癥明顯反應4眼、脈絡膜脫離3眼、惡青2眼,查找不到原因者2眼。

2.2 處理及預后

術后出現淺前房34眼中,4眼行結膜瓣修補術,1眼行晶狀體切除術加人工晶體植入術加前房充氣術,1眼行玻璃體抽液術加前房注入平衡液,術后前房漸形成。其余針對情況使用1%阿托品及復方托吡卡胺眼液擴瞳,全身或局部應用皮質類固醇,靜脈點滴205甘露醇250mL,每日1次,眼部包扎等治療,大多數經4～5d的處理前房形成并穩定,個別7d以后形成。

3 討論

青光眼是一種常見的致盲眼病,大多數類型的青光眼都是依靠手術治療來控制眼壓在一定范圍內,阻止眼壓過高對眼球及視功能的損害。術后并發癥的出現往往關系到手術成功與否,尤其是淺前房這種并發癥,可以給術眼帶來許多不良后果。青光眼濾過術后發生淺前房的原因不是單一的。總而言之有房水滲漏、濾過超強、脈絡膜脫離及術后炎癥反應。淺前房的發生率各地各醫院均有不同,一般在4.8%～70%之間。本文統計為35.05%。發生時間多在術后2～3d。淺前房或是前房形成遲緩常導致術眼組織一系列的病理改變,嚴重的影響視功能[2],對其處理不當或不及時就會出現如濾過泡消失、虹膜前、后粘連、房角閉塞、角膜失代償及大泡角膜病變等等。

淺前房的原因和機制可能:(1)濾過強只是一種表象,實質是前房不能儲蓄房水,眼后部壓力過高,迫使玻璃體前界膜向睫狀體前移,借推力使晶狀體-虹膜隔前移,前房變淺[3],并不是濾過口或是濾過瓣膜松弛導致。由于虹膜根部的切除,房水原有的排除路徑改變更加使前房得不到充實。(2)濾過泡滲漏是術中的并發癥,由于操作者不夠細心傷及結膜瓣或是縫合時不嚴密,導致房水不斷從裂口處外流,逐漸形成淺前房。這應該是可以避免的。縫合結膜瓣時,盡可能少帶淺層鞏膜或是角膜組織,防止瓣膜滑脫。瓣的好壞與術后前房形成與否有密切關系[4]。(3)脈絡膜和/或睫狀體脫離所致淺前房。有的患者眼壓在術前常規用藥的基礎上難以下降到較理想的手術范圍,甚至根本就是高眼壓(50mmHg以上)。這種狀態下手術很容易發生脈絡膜和/或睫狀體脫離。原因是術中做小梁切口前沒有行前房穿刺徐緩放出房水,眼壓突然下降,脈絡膜上腔呈負壓狀態,同時脈絡膜血管通透性增加,液體存積脈絡膜上腔或是小梁切除偏后,毛細血管損傷注入脈絡膜上腔所導致[5]。術前用20%甘露醇靜滴,術中采用球后睫狀神經節阻滯麻醉不但可以減輕疼痛,還可以使房水產生減少,壓迫眼球使之軟化,前方穿刺緩慢放出房水,切除小梁時再次放出房水,以防止眼壓突然下降,這樣不但可以控制脈絡膜和/或睫狀體脫離的發生,還可以防止脈絡膜上腔發生爆發性大出血等并發癥。另外,術前持續高眼壓,炎癥反應明顯和手術器械的刺激,使得術后虹膜睫狀體炎癥嚴重,睫狀體上皮處于“休克”狀態,分泌產生房水減少,也是術后暫時低眼壓淺前房的一個原因。

以上種種情況都可以導致術后淺前房的發生,但有關的因素還有如年齡過大、小眼球、遠視眼、睫狀體和睫狀突位置靠前,是瞳孔阻滯和房角發生閉塞的前提[6];晶狀體過厚大和位置前移,后房壓力大,增加了瞳孔阻滯,引起房角突然關閉而發生急性閉角型青光眼[7]。這是術前眼球的因素,導致術后發生淺前房的又一個因素。有時則是多種因素共同參與作用,術后出現一系列惡性循環的后果。因此,術前充分考慮到術后出現淺前房的可能性,積極控制眼壓、炎癥、制定手術方案。

對淺前房的處理,視發生的原因,有不同的治療方案。濾過強無需特殊處理,只需正確對眼部施行一定壓力的包扎,一般2～3d恢復,同時使用睫狀肌麻醉劑和皮質類固醇等藥物。本文34眼中有4眼是因為結膜瓣漏出現淺前房。1眼結膜瓣撕裂,這是操作時的失誤,3眼因術中應用絲裂霉素C后,殘液未能沖凈,影響了結膜瓣的生長。所以盡量沖洗徹底。在顯微鏡下刮除結膜瓣下上皮,重新縫合后兩天愈合,前房形成(III度)。脈絡膜脫離的淺前房也是青光眼濾過手術后并發癥。發生率多在10%左右。本文有3眼(8.82%)。可能因術中眼壓下降太快,睫狀體、脈絡膜受刺激引起收縮,與鞏膜之間的連接關系中斷,血管滲血,使兩者分離。對于脈絡膜脫離,有人主張早期手術[8]。我們做法是藥物保守治療;臥床靜休,結膜下注射強力散瞳劑,看瞳孔擴大的情況注射次數,球旁注射地塞米松2.5mg加慶大霉素2萬U,靜脈使用甘露醇,包扎術眼,促使脈絡膜上腔的積液吸收,使晶狀體-虹膜隔后退。經處理6～8d后前房加深并逐漸穩定。低眼壓的淺前房藥物保守治療很快會恢復。術后惡青的發生率雖然不高,但僅憑藥物及散瞳效果很差。隨著技術不斷提高和先進設備出現,治療效果大大提高。惡青出現時,用睫狀肌麻醉劑和其他藥物保守治療24h內不好轉時則手術。方法可選擇;晶狀體摘除術加后房人工晶體植入術、玻璃體切除術、玻璃體抽液加前房注氣或是平衡液,術后應用脫水劑及抗炎處理,能收到好的效果。

綜上所述,本人認為在術后處理淺前房,不如在術前、術中認識到發生淺前房的可能性,加以認真對待,防止其發生,盡管不能完全阻止。術前降眼壓、消炎,術中緩慢放房水,是有必要的,可以起到防止術后炎癥反應加重的作用。術后預防性使用抗生素、皮質類固醇及非甾體抗生素,活動瞳孔,可以避免虹膜前、后粘連,促使前房良好形成。

[1]Fiore PM, Richter CU, Arzeno G, et al. The effect of anterior chamber depth on endothelial cell count after filtration surgery[J].Arch Ophthalmol,1989,107:1609～1611.

[2]周文炳.臨床青光眼[M].北京:人民衛生出版社,1982:290～294.

[3]劉磊,王濤,李志輝.睫狀環阻滯性青光眼的超聲生物顯微鏡檢查[J].中華眼科雜志,1998:178～181.

[4]吳振忠,蔣幼芹.眼科手術學[M].北京:人民衛生出版社,1994:23.

[5]汪軍,陳紅,張舒心.青光眼濾過術后淺前房的臨床探討[J].中國實用眼科雜志,2004,22:376.

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[8]張心舒,劉磊.青光眼治療學[M].北京:人民衛生出版社,1998:132～133.