非急性心肌梗死所致心源性休克29例治療體會

張鈦

(遼寧省盤錦市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科 遼寧盤錦 124000)

急性心肌梗死是引起心源性休克的最主要病因,而對于非急性心肌梗死所致的心源性休克相對較少,但其治療難度更大。本文總結(jié)我院自2008年1月至2010年5月以來此類患者29例的治療過程,旨在探索如何提高此類患者的搶救成功率,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

29例患者中,男性18例,女性11例,年齡36～78,平均年齡(57.1±11.2)歲,其中原發(fā)病擴(kuò)張型心肌病7例,重癥心肌炎5例,風(fēng)濕性心臟病6例,室性心律失常5例,預(yù)激伴房顫3例,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄2例,左室腱索斷裂1例。

1.2 臨床表現(xiàn)

皮膚蒼白出汗、表情淡漠、四肢厥冷,SBP<80mmHg或較前基礎(chǔ)血壓下降30mmHg以上,脈搏細(xì)弱、消失,心率:100次/min以上,其中有21例有胸骨后及心前區(qū)疼痛,16例有心悸、胸悶、氣短,4例有暈厥。

1.3 診斷

所有患者均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、血生化、心電圖、胸片、心彩超等診斷。

1.4 搶救方法

立即給予平臥、吸氧、心電血壓、血氧監(jiān)護(hù),記出入量,保暖,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,進(jìn)行血常規(guī)、血生化等檢查,建立靜脈通路,保持呼吸道通暢,糾正血容量不足、心律失常、酸堿失衡及離子紊亂,給予呼吸及循環(huán)支持措施,根據(jù)病情選用正性肌力藥和血管活性藥等。

2 結(jié)果

12例患者經(jīng)過內(nèi)科藥物治療好轉(zhuǎn),6例患者行電除顫,3例患者應(yīng)用同步呼吸機(jī),2例患者安裝臨時(shí)起搏器好轉(zhuǎn),4例患者行IABP治療。24h內(nèi)死亡11例,1周內(nèi)死亡4例。成功率42.0%,病死率58.0%,存活出院9例。

3 討論

心源性休克病死率極高,由急性心肌梗死所致者尚可通過溶栓及急診PCI術(shù)等再灌注治療措施來提高搶救成功率,而非急性心梗所致的心源性休克搶救難度更大。其救治的目的是使心排血量及灌注壓滿足全身代謝需要,支持心功能。(1)一般治療:絕對臥床休息、去枕平臥、保暖、記出入量、保持呼吸道通暢、吸氧、建立靜脈通路、行血生化、常規(guī)檢查、監(jiān)護(hù)、適當(dāng)提高氧濃度。如低氧血癥難以糾正,應(yīng)行氣管插管或氣管切開、呼吸機(jī)支持。同步呼吸機(jī)治療效果良好。本組3例患者應(yīng)用好轉(zhuǎn),糾正酸堿平衡失調(diào)及離子紊亂如低血鉀、低血鎂等。(2)盡可能去除或糾正可誘發(fā)或加重心源性休克的外在誘因,如劇烈疼痛,首選嗎啡,心率慢可用杜冷丁,盡快終止各種心律失常、快速性異位心律失常,藥物治療無效,盡快行電復(fù)律,本組6例患者行電除顫,緩慢性心律失常,病因治療無好轉(zhuǎn),盡早安置臨時(shí)心臟起搏器。本組有2例安裝臨時(shí)心臟起搏器。血容量不足,補(bǔ)充血容量,可酌情應(yīng)用代血漿等膠體。(3)IABP應(yīng)用于心室舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉是氣囊充氣可改善冠狀動(dòng)脈及周圍循環(huán)灌注,在心室收縮開始之前氣囊放氣,可增強(qiáng)左心室泵血功能,對心源性休克治療有效。(4)應(yīng)用血管活性藥,包括縮血管和擴(kuò)血管藥物,常在進(jìn)行上述處理無明顯效果后考慮應(yīng)用,縮血管藥常用:多巴胺、間羥胺。擴(kuò)血管藥使用需在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上病情穩(wěn)定后,與縮血管藥、正性肌力藥同時(shí)應(yīng)用。并且嚴(yán)密觀察血壓,避免血壓過低,有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測更安全,硝普鈉、硝酸甘油常用。本組有5例應(yīng)用硝普鈉,3例應(yīng)用硝酸甘油效果良好。(5)正性肌力藥:血容量足夠,而組織灌注仍不足時(shí),可應(yīng)用正性肌力藥,米力農(nóng)、多巴酚丁胺對心源性休克并心力衰竭者可短期應(yīng)用。洋地黃適合應(yīng)用于合并快速性室上性心律失常者,但必須排除新發(fā)急性心梗。否則有增加惡性心律失常及心臟破裂的危險(xiǎn)。(6)腎上腺皮質(zhì)激素,能改善心肌代謝,降低毛細(xì)血管通透性,穩(wěn)定溶酶體膜,減輕肺水腫,增加左心室收縮力,消除心肌炎癥,提高應(yīng)激能力,可酌情應(yīng)用。(7)其他藥物:1,6-二磷酸果糖、極化液、生脈、納洛酮等藥,均有應(yīng)用的報(bào)道。本組也有患者應(yīng)用生脈及納洛酮者,尚缺乏可比性。

我們體會由非急性心肌梗死所致的心源性休克病情極為兇險(xiǎn)、復(fù)雜、病死率極高、搶救難度更大,必須在一般治療的基礎(chǔ)上,結(jié)合患者病情,制定綜合的、全面的、個(gè)體化的方案,才能提高搶救的成功率。

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