兒童死亡病案質量缺陷及對策

馬琳

(鄭州市兒童醫院病案室 鄭州 450052)

兒童死亡病案是在醫務人員診斷和治療過程中,記錄患兒醫療過程的全部文字檔案,是一份具有獨特價值的檔案,因此通過對死亡病案質量的檢查和分析,發現在醫療救治過程中的薄弱環節和缺陷,從而采取針對性措施,及時改進,加強管理,提高病案書寫質量。

1 臨床資料

選自2008年1月至2010年8月全部歸檔死亡病歷,共150份,其中男92份,女58份,年齡最小2h,最大7歲,均來自ICU和新生兒內科病區的病例。

2 存在問題

(1)患兒姓名多處不一致,多因患兒還未取名,一會兒用家長名字后加“子”或“女”,一會兒用家長姓加“孩”或“寶”,年齡書寫不精確到“天”。

(2)診斷不完全7例,無原發病診斷3例,診斷名稱不規范10例。

(3)死亡原因分析不確切20例,不正確5例,無法判斷3例,未分析7例。

(4)病程記錄不按時記錄8例,記錄不能反映病情9例,病情分析不準確5例,對重要病情變化及檢查結果缺乏分析10例。

(5)死亡時間不一致6例,反映在病程記錄、臨時醫囑、護理記錄、死亡討論、體溫單和病案首頁上幾處不一致。

3 分析

(1)責任心不強:少數醫師對病歷書寫規范內容不熟悉,法律意識淡薄,對病歷書寫帶著應付態度,敷衍了事。病程記錄中重要用藥無記錄,重要體檢結果未在病程中記載,異常檢查結果未分析等,都體現在責任心不強上。

(2)科主任、各級醫師對病歷要求不嚴,科主任行政業務工作比較多,很難在規定時間內完成對病案的及時審簽,往往積累病案一次性簽完,不認真審簽,盲目簽字。

(3)病案質量意識淡薄,醫護人員較普遍存在對病案質量不夠重視,沒有意識到記錄是醫療行為,日后很可能成為訴訟中維護醫患雙方合法權益的法律依據及自己所肩負的法律責任。一旦發生醫療糾紛,病案不能成為真正意義上的證據,會使有關人員在舉證中舉證不利,甚至敗訴,給醫師及個人乃至醫院帶來不良的社會影響。

(4)死亡時間不一致,多數患兒死亡后,醫生未及時在病程記錄中記錄死亡時間,或護士未參考醫生的病程記錄,或書寫病案首頁,死亡討論與死亡記錄非同一名醫生因素有關,也說明醫生、護士對死亡時間必須一致的重要性重視不夠。

4 對策

(1)加強教育,提高質量意識和法制觀念,通過對全院醫務人員加強教育,提高各級醫護人員對病案質量重要性認識。

(2)重視培訓,提高臨床醫師書寫病案水平,定期組織醫護人員認真學習《醫療事故處理條例》、《病歷書寫基本規范》和醫院相關職能科室加強對全院醫務人員病歷書寫全面、系統培訓和學習,提高對病歷書寫重要性的認識,并自覺落實在工作中,加強環節質量管理,將醫療缺陷消滅在萌芽狀態。

(3)完善質量控制體系,實行獎懲制度,加強病案質量控制管理,并將病歷書寫與評獎、職稱、聘任相掛鉤。通過以上措施,醫院死亡病案缺陷大大降低,有效提高了醫院管理水平,減少了糾紛的發生。