臨床病歷討論——發熱12d伴皮疹,出血點

胡紅艷

(武漢工程大學醫院 武漢 430074)

1 臨床資料

患兒女,5歲,因發熱7d伴皮疹、出血點于2008年3月13日入院。患兒于2008年3月6日受涼后開始發熱,體溫39～40℃,伴陣發性單聲干咳,在當地予“青霉素類藥物”肌注并輸液治療5d,病情無好轉,發熱持續難退。門診血常規:Hb 66g/L WBC28.8×109/LN 88%L 12%入院體查:T 39.5℃ R 22次/分 Wt 16.5Kg急性熱病容,精神稍差,面部及頸、胸部散在皮疹、出血點,右頜下捫及數個黃豆大小之淺表淋巴結,雙眼瞼及球結膜充血明顯。口唇紅,唇粘膜及口角皸裂有少許血痂,舌乳頭充血、突起。咽充血,右扁桃體Ⅱ度腫大,左扁桃體Ⅰ度腫大,未見化膿點,雙肺(-),心率120次/分,律齊無雜音,心音有力。腹軟,肝脾不大。入院診斷考慮:(1)FOU:①川崎病。②敗血癥。(2)急性支氣管炎。(3)營養性貧血。入院后先后予“先鋒Ⅴ號”、“先鋒必”抗炎,退熱、止咳、輸液、維持水電解質平衡等支持對癥治療5d,病情無緩解,仍高熱持續難退,但一般情況尚可,入院第3天開始手指末端出現硬性水腫,余病情體查同入院時。住院后查胸片示:支氣管炎;尿分析及血肝功能、腎功能、電解質及二氧化碳結合力均正常;CRP(+)。

ESR 108mm/h超聲心動圖:(1)各瓣膜未探及異常血流信號,冠狀動脈未見擴張。B超示肝稍大。(2)脾未見明顯異常;血肥大氏反應(-);心電圖示:竇性心動過速(140次/分);ASO及抗核抗體(ANA)陰性;Blood IgG 19.6g/L IgM 2.82g/L稍增高,C3、C4、IgA正常;復查BLood:Hb 105g/L WBC 17×10 /L N 84% L 16% Pt 466g/L。

2 討論

胡紅艷主治醫師:患兒發熱已12d伴輕微單聲咳嗽,胸片示支氣管炎,診斷支氣管炎肯定,但患兒發熱已10余天,用抗生素治療無效,每日均發熱,體溫多在39℃以上,單用支氣管炎難以解釋;入院后查ESR明顯增快,但無結核接觸史,一般情況可,且胸片不支持,故結核可排除;傷寒這樣小的年齡很少見,一般血象應不高,有相對緩脈、肝脾大,而該患兒無相對緩脈,肝脾不大,血象明顯高,且肥達氏反應(-),傷寒診斷不支持;幼年型風濕病也可較長時間發熱、淋巴結大、皮疹,白細胞及中性粒增高、貧血,ESR增快、CRP(+),但該患兒從整個臨床表現看,僅是發熱明顯,ASO及抗核抗體(-),免疫球蛋白檢查改變不明顯,均不支持;敗血癥也可長期發熱伴皮疹、出血點,WBC明顯增高,但感染中毒癥狀明顯,甚至鞏膜黃染,而該患兒一般情況可,無肝脾大,感染中毒癥狀不明顯,可排除,有待血培養結果回報進一步排除。根據患兒(1)高熱7d以上,抗生素治療無效;(2)雙眼瞼及球結膜充血;(3)口唇充血,皸裂,舌乳頭充血,突起;(4)手指末端硬性水腫;(5)起病第1周有皮疹、出血點等臨床表現及化驗檢查,周圍血白細胞增高,以中性粒細胞為主,輕度貧血,Pt增多,ESR增快,CRP(+)等,符合川崎病的診斷標準[1],認為川崎病診斷明確,應予阿司匹林30～50mg/kg·d,分2～3次口服,并予大劑量靜脈用丙種球蛋白400mg/kg·d,預防冠狀動脈病變發生,同時注意維持水電解質平衡,積極預防感染。

姚才鉅主治醫師:該患兒發熱7d以上,球結膜及咽部充血明顯、口唇皸裂,手足硬性水腫,WBC增高、ESR增快、CRP(+),川崎病診斷基本確立,認為阿司匹林應服用,按每公斤體重30～50mg/d給予,加用潘生丁及VitE口服,丙種球蛋白按400mg/(kg·d)給予,警惕冠脈瘤的發生,注意阿司匹林所致的消化道損害;積極預防感染。

黃新國主任醫師:根據目前癥狀及體查,川崎病診斷基本成立;病史不是很長,肥達氏反應(-),傷寒不支持,2周后復查血肥達氏反應進一步排除;患兒無結核接觸史及結核中毒癥狀,一般情況可,結核不支持;雖發熱已10多天,但精神僅稍差,且用過較高級抗生素,敗血癥不支持;認為排除傷寒后可用阿司匹林30～50mg/(kg·d)治療,同時予靜脈用丙種球蛋白400mg/(kg·d)預防冠脈損害。

3 住院經過

患兒入院第6天開始予阿司匹林250mg/次,3次/d口服以及潘生丁、VitE口服,繼續抗生素靜滴防治感染,同時加用靜脈用丙種球蛋白5g加入生理鹽水中靜滴4d,于用藥2d后發熱退至正常,體溫正常3d后阿司匹林減量至原口服量的一半,即125mg/次,3次/d,3d后復查血常規及ESR為:Hb 113g/L WBC 7.9×109/L N 0.68 L 0.12,Pt 331g/L ESR 113mm/h示原輕度貧血糾正,白細胞及中性粒細胞恢復正常,血小板已較前減少,但血沉仍明顯增快,7d后再次復查:血常規、血小板已恢復正常,ESR28mm/h,未再出現過發熱,家屬要求帶藥出院,予阿司匹林30mg/(kg·d),分3次繼續口服,并囑其定期來院復查。