彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢的臨床體會(huì)

劉雷 魏明明 張宜明 李新建

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東濟(jì)寧 273500)

腎穿刺活檢術(shù)不僅可使有腎臟疾病的患者得到明確診斷、正確的指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后、探討臨床分型與病理分型的關(guān)系,而且也是提高腎臟病臨床與科研水平的重要手段之一。目前,彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是目前臨床上獲取腎臟活組織病理標(biāo)本的主要手段之一,其操作快捷、簡(jiǎn)單、安全,且成功率高。同時(shí),腎穿刺術(shù)又是一種創(chuàng)傷性檢查,穿刺后可能有出血、感染、腰痛等并發(fā)癥。如何安全獲取滿意的腎組織的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生,始終是我們共同探討的問題。我院常規(guī)開展彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù),并取得了滿意效果。本文對(duì)75例腎穿刺活檢術(shù)病例進(jìn)行總結(jié),現(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2010年1月至2010年8月對(duì)75例腎臟病患者實(shí)行彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下腎穿刺活檢術(shù)。其中,男例40例,女35例,年齡11～71歲。臨床診斷為慢性腎小球14例,腎病綜合征21例,乙肝相關(guān)性腎炎3例,慢性腎功能衰竭3例,糖尿病腎病2例,狼瘡性腎炎6例,紫癜性腎炎5例,不明原因的血尿3例,不明原因的蛋白尿5例,不明原因的血尿合并蛋白尿7例,急性腎衰竭2例,高血壓腎病4例。所有患者排除穿刺禁忌。

1.2 穿刺針

穿刺槍采用美國(guó)bard牌可調(diào)式自動(dòng)活檢槍,射程1.5～2.2cm,18G經(jīng)改良的Tru-Cut自動(dòng)活檢針,長(zhǎng)22cm。彩超采用EUB-420型B超診斷儀,3.5MHz頻率探頭及與之相配的穿刺支架。

1.3 方法

穿刺前常規(guī)查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝炎六項(xiàng),肝腎功能、心電圖、尿常規(guī)、雙腎彩超及雙腎腎圖(ECT)。術(shù)前3d停用一切抗凝、抗血栓藥物。術(shù)前30min肌內(nèi)注射立止血。術(shù)中以右腎下極為穿刺點(diǎn),患者俯臥位,腹部墊枕,高度大約15cm,常規(guī)消毒、鋪巾、麻醉、彩超定位。外側(cè)皮質(zhì)部位作為靶目標(biāo)。采用斜角進(jìn)針,進(jìn)針至腎下極包膜外囑患者屏氣后再進(jìn)針、彈射切割。壓迫穿刺點(diǎn)3min,并應(yīng)用腹帶包扎。單個(gè)腎臟取材3條,常規(guī)穿刺3針,最多切割次數(shù)不超過5次。術(shù)后,彩超檢查腎臟穿刺區(qū)域有無(wú)包膜下血腫;術(shù)后平臥24h,密切監(jiān)測(cè)生命體征,應(yīng)用止血藥3d。取得的腎組織立即送至病理科行光鏡、免疫熒光檢查,光鏡檢查常規(guī)應(yīng)用HE、PAS、PASM、Masson染色。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)準(zhǔn)

(1)測(cè)量活檢標(biāo)本長(zhǎng)度,長(zhǎng)度約1.0～1.5cm;(2)成功率:取出腎組織,光鏡下可見腎小球數(shù)目≥10個(gè),能作出基本判斷視為取材成功。

2.2 取材情況

(1)取材長(zhǎng)度:本組75例腎活檢標(biāo)本,長(zhǎng)度為0.6～1.6cm,平均(1.03±0.12)cm;(2)取材滿意度:本組75例腎活檢標(biāo)本,全部見腎小球,但其中2例光鏡下腎小球數(shù)<10個(gè)者占(2/75),成功率97.3%,每例患者腎小球平均為(21±5)個(gè),均可作出組織學(xué)診斷。

2.3 并發(fā)癥

所有患者均有鏡下血尿(100%),1例肉眼血尿(1.33%),1d后肉眼血尿均消失,腰痛6例(8%)。無(wú)大出血、腎周圍血腫、感染、臨近臟器損傷,腎切除及其他并發(fā)癥。亦無(wú)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

經(jīng)皮腎活檢術(shù)自1951年Iversen和Brun創(chuàng)立以來(lái),不僅推動(dòng)了腎臟疾病的形態(tài)學(xué)以及電子顯微鏡和免疫病理的應(yīng)用,同時(shí)已經(jīng)成為腎臟疾病診斷、治療和預(yù)后方面一種有價(jià)值的工具。而彩超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎臟活檢是目前最常用的病理輔助診斷腎臟疾病的方法之一。在彩超引導(dǎo)自動(dòng)腎活檢中,取材成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及操作的簡(jiǎn)便性等是判斷穿刺效果的重要指標(biāo)。腎活檢術(shù)后并發(fā)癥主要有血尿、腎周血腫、術(shù)后感染、局部疼痛、腎內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、輸尿管血塊梗阻等。

通過對(duì)75例腎活檢的回顧性分析,我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得注意:(1)充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)前3d停用抗凝劑,糾正出血傾向。做好術(shù)前宣教,如屏氣、練習(xí)床上排尿,消除緊張情緒。術(shù)前半小時(shí)肌肉注射立止血。(2)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證。(3)穿刺針的選擇:我們應(yīng)用的是臨床上廣泛使用的經(jīng)改良的Tru-cut式18G腎活檢針。大量的研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)改良的Tru-cut式活檢針,其操作簡(jiǎn)便、高效自動(dòng)切割、腎內(nèi)停留時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),大大減少腎臟損傷,且取材率高。國(guó)內(nèi)很多報(bào)導(dǎo),應(yīng)用18G腎活檢針雖較16G取材少,但對(duì)腎臟損傷少,相對(duì)并發(fā)癥也少。但童明輝等比較了18G活檢針于16G活檢針在自動(dòng)腎活檢中的作用,發(fā)現(xiàn)16G活檢針的活檢效果明顯優(yōu)于18G活檢針,且并發(fā)癥反而少于18G活檢針,與直覺認(rèn)為的較粗活檢針對(duì)腎臟損傷較大不同。(4)穿刺點(diǎn)的選擇:活檢針應(yīng)走行在腎皮質(zhì)部及皮髓交界處;腎下極處解剖特點(diǎn)決定它為腎小球密集的部位,因此在取得同等量組織的情況下,在該處所獲得腎小球數(shù)目要比其他部位多。(5)穿刺方式:我們采用彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)皮斜行進(jìn)針方式,整個(gè)過程在實(shí)時(shí)聲像監(jiān)控下進(jìn)行,定位準(zhǔn)確,精確的進(jìn)針明顯減少穿透腎皮質(zhì)到達(dá)腎竇區(qū),以免誤穿較大血管及其他臟器的可能;且斜行進(jìn)針方式可以增加穿刺針經(jīng)過腎皮質(zhì)長(zhǎng)度,取得腎小球數(shù)目多,而不易損傷腎髓質(zhì),血尿、血腫等并發(fā)癥少,而一針穿刺成功率高。(6)術(shù)中與彩超科醫(yī)生密切配合,穿刺動(dòng)作輕巧、敏捷,減少穿刺針在腎實(shí)質(zhì)內(nèi)停留的時(shí)間。穿刺結(jié)束后按壓針眼3min,并用彩超檢查腎臟穿刺部位有無(wú)出血,并用腹帶加壓包扎。密切監(jiān)測(cè)生命體征。(7)病理組織長(zhǎng)度的選擇:根據(jù)患者腎皮質(zhì)的情況選擇活檢針的取樣長(zhǎng)度,標(biāo)本的取材長(zhǎng)度盡量控制在1～1.5cm。研究證實(shí),腎組織長(zhǎng)度＜2cm,發(fā)生肉眼血尿少見,而＞2cm時(shí)出現(xiàn)肉眼血尿及其他并發(fā)癥明顯增加。

但是,我們也要看到腎穿刺活檢的局限性。腎臟病變的病理形態(tài)學(xué)不是一成不變的,而是相互轉(zhuǎn)化,但一次腎活檢只是疾病發(fā)展過程中一個(gè)靜止的記錄;而且,一種疾病可以引起多種形態(tài)的組織學(xué)變化,而一小塊腎組織并不能完全代表腎臟的整體病變,因此對(duì)于臨床上久治不愈的患者或治愈后經(jīng)常復(fù)發(fā)的患者必要時(shí)要重復(fù)腎活檢,由于彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)創(chuàng)傷小、安全系數(shù)高,為重復(fù)腎穿提供了可能。

綜上所述,目前腎活檢的方法很多,但采用彩超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的穿刺技術(shù),動(dòng)態(tài)監(jiān)控穿刺全過程,安全系數(shù)高、損傷范圍小、并發(fā)癥少、定位精確及無(wú)輻射的優(yōu)點(diǎn),是確定腎臟病理類型及指導(dǎo)治療最安全、快捷、有效的途徑。

[1]王海燕.腎臟病學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:400～423.

[2]鄧行江.彩超引導(dǎo)自動(dòng)腎活檢斜角進(jìn)針法與垂直法對(duì)比研究[J].臨床醫(yī)學(xué),2004,24(4):4～5.