寧波市江東區社區責任醫生團隊服務模式對高血壓管理的效果研究

杜麗君，白廷軍

隨著醫學模式的轉變和醫療環境的變化，現有的專科服務已經不能滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求。隨著社區衛生服務工作的不斷深入，各地對社區衛生服務模式進行了有益的探索，社區責任醫生團隊服務模式應運而生。高血壓是目前最為常見的心血管疾病，與冠心病、卒中、心力衰竭、腎功能損害密切相關，已經成為影響人群健康的主要公共衛生問題。寧波市江東區自2008年深入實施社區責任醫生團隊服務模式以來，在高血壓管理中大大提高了工作效率，現將階段性實施效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集組建社區責任醫生團隊前后2006—2009年高血壓登記管理病例11 285人、12 119人、15 234人、18 841人。

1.2 管理方法

1.2.1 管理人群分類 依據《中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)》［1］，并結合基層社區衛生服務現狀，將高血壓人群分為四類:低危層:高血壓1級、無其他危險因素者;中危層:高血壓2級或1～2級同時有1～2個危險因素者;高危層:高血壓1～2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者，或高血壓3級而無其他危險因素者;很高危層:高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關疾病者。

1.2.2 干預措施 對低危、中危和高危高血壓患者實施三級管理。一級管理 (重點組):包括全年血壓控制不良和尚可的高危層和很高危層患者、血壓控制不良的中危層患者，每1個月進行一次隨訪管理;二級管理 (好轉組):包括全年血壓控制優良的高危層和很高危層患者、控制尚可的中危層患者和血壓控制不良的低危層患者，每3個月進行一次隨訪管理;三級管理 (穩定組):包括全年血壓控制優良和尚可的低危層患者和血壓控制優良的中危層患者，每6個月進行一次隨訪管理。

1.2.3 服務模式 2008年起全區組建了由370名醫護人員組成的39個社區責任醫生團隊，以“服務全程無縫隙，醫患接觸零距離”的全科服務理念，當好居民的健康守護者。每個團隊組成為:全科醫生5～6名，均經過全科醫生崗位 (規范化)培訓，全科護士2～3名，防保醫生1名。每個團隊都有自己的責任片區，管理人數約7 000～10 000人。團隊成員按職責無論在社區門診、家庭病床、慢性病訪視等各個環節均能對高血壓患者進行分級管理。同時，在管理過程中利用信息化技術進行數據的收集、匯總、分析，避免了漏診和漏管理。

1.3 管理效果評估 每年度末社區責任醫生將相關材料匯總至區疾控中心慢病科進行階段性評估。比較高血壓篩檢率、管理率、控制率、高血壓認識情況、血壓均值、高血壓相關疾病發病率的變化情況等。

1.4 統計學方法 采用EXCEL軟件錄入數據。

2 結果

2.1 高血壓規范化管理人群基本情況的變化

2.1.1 高血壓檢出率 2006年末，江東區在冊登記管理的高血壓患病人數為11 285人，占常住人口的4.3%;至2009年末，高血壓登記管理數增至18 841人，占常住人口的7.1%。高血壓檢出人數增加67.0%。具體見表1。

表1 2006—2009年江東區社區高血壓管理人數情況Table 1 The management case of hypertension in community in Jiangdong district between 2006 to 2009

2.1.2 高血壓規范化管理率 采用高血壓規范化管理技術對高血壓人群進行管理。2006—2009年規范化管理人數分別為8 136人、10 338人、14 031人、18 219人，規范化管理率分別為72.1%、85.3%、92.1%、96.7%。具體見表2。

表2 2006—2009年江東區社區高血壓規范化管理率情況Table 2 The standardized management rate of hypertension in community in Jiangdong district between 2006 to 2009

2.1.3 高血壓健康教育覆蓋率 各社區衛生服務中心通過成立高血壓俱樂部，定期舉辦高血壓健康教育講座，不斷擴大健康教育覆蓋面。2006—2009年高血壓俱樂部舉辦健康講座的次數分別為62次、80次、255次、320次;受教人次分別達3 100人次、4 160人次、20 910人次、27 200人次。

2.2 高血壓控制率變化 按照優良 (全年有四分之三以上的時間血壓記錄在140/90 mm Hg以下)、尚可 (全年有二分之一以上的時間血壓記錄在140/90 mm Hg以下)、不良 (全年有二分之一或以上的時間血壓記錄在140/90 mm Hg以上)的評定標準［2］，2006—2009年高血壓患者的血壓控制不良率分別為63.0%、61.0%、50.0%、32.0%。急性事件發生例數分別為60例、55例、42例、38例。具體見表3、4。

表3 2006—2009年高血壓患者的血壓控制情況［n(%)］Table 3 The control condition of hypertension in community between 2006 to 2009

表4 高血壓隨訪人群急性事件發生情況 (例)Table 4 The incidence of acute events follow the crowd of hypertension patients

2.3 高血壓危險因素變化 實施責任醫生團隊服務后，由于醫、護、防相互配合，加強對患者的健康教育與干預，其危險因素水平下降，以高鹽飲食和缺乏運動的改變較為明顯。具體見表5。

表5 實施責任醫生團隊服務前后高血壓危險因素的變化［n(%)］Table 5 The changes of risk factors among hypertension patients before and after the services of community doctors team

2.4 居民滿意度情況 區衛生局委托天一職業技術學院對江東區社區衛生服務滿意度實施第三方調查評估。結果顯示，2006—2009年江東區社區衛生服務機構的滿意度分別為90.12%、91.22%、92.01%、92.03%。

3 討論

3.1 有效減少首診血壓漏測率［3］35歲首診測血壓漏測一直是困擾我區慢性病工作的問題，但自從組建責任醫生團隊開展全程無縫鏈式服務后，加上信息化的強制管理，該問題迎刃而解。社區居民無論是在門診、家庭病床、慢性病管理等任意途徑中首診血壓超過140/90 mm Hg均能被發現，且信息化系統自動設置35歲首診患者若不測量血壓則不能進入診療程序。故35歲以上患者首診測血壓率由2006年的34%上升至2009年的88%，在冊管理的高血壓患者由11 285人增至18 841人，人群登記發病率由4.3%上升至7.1%。

3.2 有效提高高血壓管理效率 由于社區責任醫生團隊服務采用無縫鏈式服務，團隊成員在任務服務時間及服務過程中對高血壓患者進行管理［4］，同時又利用信息化手段方便查詢和統計管理效果，避免了以往臨床、防保相互“隔裂”的狀況。高血壓規范化管理率由責任醫生團隊實施前的72.1%上升至96.7%。

3.3 有效提高高血壓的控制率［5］提高高血壓病有效控制率是社區高血壓管理的重要終點目標。通過2年來責任醫生團隊服務模式實踐證明，既往條線分隔式的服務模式，門診醫生與慢病管理的公衛醫生工作是各自為營的分隔式服務，改變為責任片區由醫、護、防團隊共同負責，高血壓高危人群的強化干預、高血壓患者藥物和非藥物干預，以及在社區建立家庭病床，促進有合并癥的患者功能恢復等各個環節，均由責任團隊成員分工負責，協力合作。血壓控制不良率由2006年的63.0%下降至2009年的32.0%，急性事件發生例數由60例下降至38例。

3.4 有效減少高血壓的危險因素 本研究結果顯示，社區高血壓控制率的大幅提高，有賴于合理的藥物治療和非藥物干預，特別是通過社區多種教育，經過團隊管理的高血壓患者普遍對高血壓病的認識水平有較大的提高，對服藥及非藥物療法的自覺性及依從性明顯提高，各種高血壓危險因素明顯下降。例如高鹽飲食、缺乏運動、吸煙、酗酒分別下降19.17、11.03、8.60、16.85個百分點，這些對有效控制高血壓至關重要。

3.5 有效提高患者對社區衛生服務的滿意度 責任醫生團隊服務模式的運行，提升了社區衛生服務內在質量和服務內涵。責任醫生團隊將治病－防病－健康教育等各個環節融為一體，診治水平和服務理念較以前有所提高。同時，由于信息化配套建設，醫護人員從繁重的事務中解脫出來，有更多時間與社區居民交流，大大提高了社區居民對社區衛生服務的滿意度。2009年居民對社區衛生服務的滿意度達92.03%，較2006年上升1.91個百分點。

由此可見，隨著社區責任醫生團隊服務模式的推廣，責任片區醫生、護士、防保人員共同組成一個團隊，從高血壓的早期發現到日常用藥指導、血壓監測、日常生活方式指導等均進行了全程管理［6－7］，高血壓社區管理實現了“二高二低”的效果，即有效提高高血壓管理效率，提高高血壓的控制率，有效降低首診血壓漏測率，降低高血壓的危險因素，居民對社區衛生服務的滿意度也隨之明顯提升。

1 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南［J］.中華高血壓雜志，2005，13(1):3－39.

2 趙錦國，張愛英，于志強，等.高血壓的門診經驗［J］.中國全科醫學，2006，9(21):1819－1820.

3 徐健.社區全科團隊衛生服務運作效果與發展思考［J］.中華醫學實踐雜志，2007，9(6):380－382.

4 黃偉雄.社區綜合防治對高血壓患者生活質量的影響［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(8):664.

5 胡大一.高血壓的合理治療［M］.北京:中國環境科學出版社，1999:1－40.

6 張立娜，鄭修英，鄭秀蘭.社區高血壓患者的膳食指導與健康教育［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(3):229.

7 常佩芬，周濤，崔玉玲.高血壓社區綜合管理效果評價［J］.河北醫藥，2009，31(20):2807.