社區衛生服務中心目標分析與目標管理體系構建的研究

何慕清，姚克勤，周 勇，陳 建

近年來，隨著社區衛生服務工作的不斷深入，各地也在積極探索實踐各種管理模式。本研究運用彼得·德魯克提出并倡導的目標管理模式［1］，以我國社區衛生服務的工作目標為指導，結合目前的形勢、環境和任務，分析現階段福田區社區衛生服務中心的總目標、各專業服務項目分目標及核心工作內容，探索構建社區衛生服務中心的目標管理體系，以促進社區衛生服務中心管理的科學化，進而推進社區衛生服務內涵建設［2］。

1 研究背景情況

福田區為深圳市的中心城區，全區面積78.04平方公里，設有10個街道辦事處，94個社區居民委員會。至2009年年底，總人口163.35萬人，其中常住居民120.61萬人，流動人口42.74萬人。從1996年開始開展社區衛生服務工作至今，全區已建成社區衛生服務中心88家，建立居民健康檔案149.9萬份。經過14年的建設與發展，福田區社區衛生服務已實現社區、人口、服務的全覆蓋，社區衛生服務網絡實現了從無到有、健全完善的飛躍。與此同時，加強社區衛生服務中心管理、提升社區衛生服務內涵、落實社區公共衛生服務與基本醫療服務成為福田區社區衛生服務工作中的重中之重。

2 社區衛生服務中心發展的總目標

目標管理理論認為，目標管理是組織的最高領導層根據組織面臨的形勢和社會需要，制定出一定時期內組織活動所需達到的總目標，然后層層落實，要求下屬各部門主管人員以至于每個職工根據上級制訂的目標，分別制定目標和保證措施，形成一個目標體系，并把目標的完成情況作為各部門或個人的考核依據。由此我們認為，社區衛生服務中心的功能定位決定了其目標，也決定了其自身發展的道路和方式，現階段社區衛生服務中心的總目標必須建立在其面臨的社會形勢和社會需要的基礎之上。

2006年2月21日，國務院召開社區衛生服務工作會議并出臺《關于發展城市社區衛生服務的指導意見》［3］，意見提出了我國社區衛生服務的工作目標，即到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市，基本建立起機構設置合理、服務功能健全、人員素質較高、運行機制科學、監督管理規范的城市社區衛生服務體系，居民在社區可以享受疾病預防等公共衛生服務和一般常見病、多發病的基本醫療服務。

福田區社區衛生服務網絡體系已建立完善，進一步健全服務功能、提高人員素質、優化運行機制、規范監督管理、為居民在社區提供優質的社區公共衛生服務與基本醫療服務已成為現階段社區衛生服務工作的重點。社區衛生服務中心作為社區衛生服務的具體載體機構，其總目標已在社區衛生服務的基本概念中得以明確，即以人的健康為中心、家庭為單位、社區為范圍、需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等為重點，以解決社區主要衛生問題、滿足基本衛生服務需求為目的，提供融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術服務等為一體的基層衛生服務［4］。

3 社區衛生服務中心目標管理體系的構建

自1996年正式啟動社區衛生服務以來，福田區社區衛生服務得到了政府的重視和群眾的支持，轄區內社區衛生服務網絡基本形成，社康中心“六位一體”功能日趨完善，特別是2007年以來，社區衛生服務進入了加速發展的新階段，在實現人群、地域和服務“全覆蓋”的基礎上，社區衛生服務中心承擔的工作任務和功能實現要求日趨多樣化、復雜化，“上頭千條線，下面一根針”，如何將社區衛生服務中心的總目標加以科學合理地分解，從而構建社區衛生服務中心目標管理體系，需要在立足社區衛生服務中心功能定位的同時結合現階段工作開展實際積極探索。

本研究采用專家咨詢與專題小組討論的方法，通過組織衛生行政管理人員、社區衛生管理機構人員及社區衛生工作人員進行問卷調查、訪談及專題討論，將現階段福田區社區衛生服務中心發展的總目標分解為社區診斷、居民健康檔案管理、社區健康教育與健康促進、社區預防接種與傳染病防制、社區婦女保健、社區兒童保健、社區慢性非傳染性疾病綜合防治、社區老年保健、社區康復、社區心理衛生、全科診療與社區護理等12個分項，并對應明確12個分目標，同時細化了實現每個分目標的具體措施［5－6］。

3.1 社區診斷 通過一定的方式和手段，收集必要的資料，通過科學、客觀的方法確定該社區主要的公共衛生問題及其影響因素［7］。通過以下核心工作內容確保該服務項目分目標的實現:

3.1.1 調查分析當年本社區的人口數量、結構、重點人群及其變化趨勢。社區衛生服務中心通過建立社區聯系，每年至少與社區工作站或社區居委會等組織交換、核對2次社區人口數據，重點掌握本社區婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群的基數與流動變化情況，形成當年社區人口數量、結構與變化情況分析，為提供針對性服務與干預打下基礎。

3.1.2 明確本社區主要健康問題。通過隨機調查、入戶調查或就診患者調查等形式，發放健康情況調查問卷，統計分析本社區人群健康情況，明確本社區主要健康問題，分析主要健康問題的影響范圍、可干預性、干預的有效性，通過人群分布分析得出主要健康問題的高危人群及高危因素，對重點人群進行細分，進一步提高服務的針對性和有效性。

3.1.3 針對社區主要健康問題制定干預計劃，組織實施并進行效果評價。針對本社區主要健康問題制定干預計劃，動員社區力量參與計劃制定，確保計劃的可操作性，將主要健康問題干預計劃與健康檔案管理、社區健康教育與健康促進等項目工作緊密結合，通過連續的社區干預促進本社區居民健康水平的提高，每3年對干預效果進行一次全面評價。

3.2 居民健康檔案管理 居民健康檔案是記錄有關居民健康信息的系統化文件，是社區衛生服務工作中收集、記錄社區居民健康信息的重要工具［8］，通過建立個人、家庭和社區健康檔案，了解和掌握社區居民的健康狀況和疾病構成，了解社區居民主要健康問題和衛生問題的流行病學特征，為篩選高危人群、開展疾病管理、采取針對性預防干預措施奠定基礎?！夺t藥衛生體制改革近期重點實施方案 (2009—2011年)》提出，將促進基本公共衛生服務逐步均等化，從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理。

3.2.1 以健康檔案為基礎，實施全科醫學服務及居民的健康管理，并及時更新健康檔案。規范全科診療服務和公共衛生服務流程，在為服務對象解決現有問題或需求的同時建立、更新、完善健康檔案，在及時記錄疾病診療情況的基礎上，根據服務對象的不同類型與特點，實施針對性的健康管理項目并更新相關信息。

3.2.2 確保居民健康檔案的真實性與準確性，提高檔案利用率。通過連續性服務，與社區居民建立融洽互信的聯系，逐步完善健康檔案，在信息有變或為居民提供服務時及時更新檔案。

3.2.3 健康檔案管理嚴謹、保密。尊重居民隱私權，嚴格居民健康檔案信息管理，防止外泄、盜用。

3.3 社區健康教育與健康促進 通過有計劃、有組織、有系統的健康教育活動，廣泛協調社會各相關部門以及社區、家庭和個人，使本社區居民自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，預防疾病，促進健康，提高生活質量，并對教育效果做出評價［9］。

3.3.1 免費向居民提供和發放健康教育資料。針對社區重點人群分布特點和主要健康問題，編制社區適宜健康資料，配備社區健康科普讀物，并根據不同季節或防治重點進行有針對性的宣傳。

3.3.2 全科診療與公共衛生服務過程中傳遞健康保健知識。社區衛生服務中心醫務人員掌握健康教育技能，在疾病診療與預防保健服務中體現個體健康教育，宣傳控煙、低鈉等健康知識。

3.3.3 定期組織社區健康教育活動。根據社區診斷分析結果與干預計劃，針對社區主要健康問題合理安排、定期開展社區健康教育活動。

3.3.4 提高社區居民健康素養。每年對社區健康教育與健康促進效果進行評價分析，確保工作針對性、連續性與有效性，重點對居民健康知識知曉率、健康行為形成率、健康技能掌握率等指標進行統計監測。

3.4 社區預防接種 目前社區衛生服務中心主要承擔國家免疫規劃疫苗的接種，提高本社區人群免疫水平、預防相應傳染病是社區預防接種的分目標，通過以下核心工作內容保證分目標的實現:

3.4.1 準確掌握本社區14歲以下兒童的基數。通過與社區工作站或居委會及社區內幼兒園、中小學建立聯系，掌握本社區散居兒童、幼兒園和中小學兒童的數量，重點追蹤3歲以下兒童，及時更新其預防接種信息資料并傳至上級疾病控制部門。

3.4.2 為社區所有適齡兒童進行國家免疫規劃疫苗的接種。國家免疫規劃疫苗接種率達標，每月開展一次查漏補種，同時做好不良反應登記、接種情況上報等基礎性工作。

3.4.3 規范冷鏈管理與接種程序，合理設置接種日。隨時查看冷鏈設備運行情況，疫苗管理由專人負責，做好冷鏈溫度與疫苗出入庫記錄，執行接種前告知和公示制度，控制第一類疫苗損耗系數，每周至少安排兩天為接種日。

3.5 社區傳染病防制 通過廣泛的社會動員，改善本社區公共衛生設施和居民的居住環境和條件，加強傳染病的管理，完善傳染病監測報告系統，預防發病，控制流行，最終達到消除急慢性傳染病的目的。

3.5.1 做好傳染病的登記、報告。在提供基本診療或公共衛生服務時發現疑似傳染病病例，按照規定時限報告或轉診。

3.5.2 協助上級疾病控制機構做好傳染病監測、疫點處理、應急接種工作。

3.5.3 做好結核病人的社區管治。定期督促管治病人及時復查、規則服藥并持續追蹤。

3.5.4 開展社區傳染病防治宣傳。每年至少開展一次針對性的傳染病防治專題宣傳活動，發放相關宣傳資料。

3.6 社區婦女保健 針對女性不同時期的生理、心理特征，以群體為對象，通過采取以預防為主、以保健為中心、防治結合等綜合措施，促進婦女的身心健康，降低孕產婦死亡率，控制疾病的傳播和遺傳病的發生，從而提高婦女的健康水平。

3.6.1 通過與社區工作站或居委會社區聯系，掌握社區育齡婦女基數及新婚夫婦、孕婦、產褥期婦女等重點服務對象的變動情況。

3.6.2 開展本社區孕產婦系統管理，建立系統管理檔案，根據系統管理情況及時更新、結案。

3.6.3 對有停經、月經不調史的婦女進行早孕篩查，及時發現早孕孕婦納入系統管理，督促指導其定期進行產前檢查，通過多種形式對本社區孕婦進行一次以上的孕期訪視。

3.6.4 按照產后訪視規范，對本社區產婦提供至少兩次的產后訪視服務。

3.6.5 開展青春期、新婚期、孕期、產褥期及圍絕經期的五期健康教育和保健指導，同時開展計劃生育咨詢服務，免費發放避孕藥具。

3.7 社區兒童保健 針對兒童不同時期的生長發育情況，開展新生兒保健、嬰幼兒保健、學齡前保健、學齡期保健，降低新生兒死亡率和嬰兒死亡率，提高兒童的健康水平。

3.7.1 掌握本社區兒童基數與變動情況。

3.7.2 對本社區兒童開展系統管理，建立系統管理檔案，并及時更新、結案。

3.7.3 開展0～6歲兒童定期體檢、發育評價與保健指導，及時識別高危兒并轉診。

3.7.4 識別體弱兒并為其建立專案檔案，進行規范治療，同時指導保健。

3.8 社區慢性非傳染性疾病綜合防治 充分利用本社區的資源和有效可行的辦法，在社區范圍內開展以高血壓、糖尿病為重點的慢性非傳染性疾病的防治和健康促進活動，降低社區人群中慢病的危險因素水平，抑制和控制慢病的發病率和死亡率上升的趨勢。

3.8.1 開展高血壓、糖尿病患者篩查，及時發現高血壓、糖尿病患者及高危人群，建立患者與高危人群社區登記管理制度。

3.8.2 建立高血壓、糖尿病患者及高危人群專案并進行規范管理，記錄病情發展、跟蹤治療及隨訪情況，指導患者及高危人群進行自我管理。

3.8.3 在高血壓日、糖尿病日等主題日開展針對性的慢性非傳染性疾病防治宣傳與健康教育活動。

3.9 社區老年保健 提高本社區老年人群健康狀況和生活質量，最大限度地延長老年期的健康時段，實現健康老齡化，是社區老年保健服務的目標。

3.9.1 動態掌握社區老年人的基本情況，建立社區常住老年人的健康檔案。

3.9.2 定期使用COOP/WONCA功能狀態量表測量老年人的生活質量。

3.9.3 每年為社區老年人進行至少一次的周期性體檢。

3.9.4 實施老年人心理健康指導、家庭照顧指導。

3.9.5 實施老年人優先服務、優惠和減免措施。

3.10 社區康復 與殘疾人及其親友、社區自治機構及其他相關部門協作，使本社區殘疾人享有康復服務，實現機會均等、充分參與的目標［10］。

3.10.1 按照殘疾人通報相關制度，發現本社區疑似殘疾人，并及時上報。

3.10.2 掌握本社區殘疾人的基本情況，為其建立社區康復檔案。

3.10.3 對有工作的殘疾人每半年入戶家庭訪視1次，無業殘疾人每季度訪視1次，掌握并記錄其治療、康復訓練、就業和救助等情況。

3.10.4 指導殘疾人進行生活技能、社區適應方面的康復訓練。

3.10.5 根據殘疾人的康復需求，與上級殘疾康復專業機構進行雙向轉介。

3.11 社區心理衛生 通過開展社區人群的心理健康指導與心理輔導，對社區精神疾患進行專案管理，提高社區居民對心理健康的關注與了解，降低重性精神病人的肇事率。

3.11.1 掌握社區居民心理衛生健康狀況，有層次地開展社區人群的心理健康指導與心理輔導。

3.11.2 有計劃地開展多種形式的心理衛生健康教育活動。

3.11.3 對精神疾患建立專案管理，定期訪視、功能評估與康復管理，開展雙向轉介。

3.12 全科診療與社區護理 為居民提供常見病、多發病的診療護理服務，滿足居民對社區服務有效、方便、快捷的要求。

3.12.1 提供院前急救與雙向轉診服務。

3.12.2 規范提供全科診療服務，合理使用社區基本藥物。

3.12.3 為就診居民建立健康檔案，規范記錄診療過程。

3.12.4 實行一對一的診療服務，確保服務時間與質量。

3.12.5 尊重患者知情權，保護患者隱私。

3.12.6 規范開展社區全科護理，定期評價護理質量。

3.12.7 加強醫療安全管理，實施院內感染控制措施。

4 小結

本研究以現階段開展的服務項目作為構建社區衛生服務中心目標管理體系的分層標志，分別提出各服務項目的分目標及核心工作內容，在實際運用中，可依據社區衛生服務中心具體的人員配置與工作分工，將各分目標及核心工作內容分配到部門或人員。將目標管理模式引入社區衛生服務中心管理之中，將有助于促進社區衛生服務“六位一體”功能的落實，促進社區衛生服務中心管理的科學化，進而推進社區衛生服務內涵建設。

1 德魯克.卓有成效的管理者［M］.許是祥譯.北京:機械工業出版社，2005:113.

2 王偉成，徐鵬，李懷俠，等.我國社區衛生服務管理目標的研究現狀和目標差距［J］.中國衛生經濟，2005，24(264):8－9.

3 國務院.關于發展城市社區衛生服務的指導意見［Z］.2006.

4 羅樂宣，張英姬.社區衛生服務中的全科醫學服務理念 ［J］.中國全科醫學，2010，13(6):1746.

5 深圳市衛生局.社區健康服務中心績效評估方案［Z］.2008.

6 深圳市衛生局.社區公共衛生服務包［Z］.2008.

7 程穎蓮，陳淵青，張雪，等.深圳市皇崗社區老年人群全科醫學保健的社區診斷［J］.中國全科醫學，2010，13(2):361.

8 李紅蕾，劉丹紅，楊鵬，等.居民健康檔案個體標識與標準化［J］.中國全科醫學，2009，12(3):435.

9 姜淑琴.在社區進行糖尿病健康教育與健康促進的新策略［J］.中國全科醫學，2009，12(8):1558.

10 胡海鷹.社區康復的現狀及機遇［J］.中國全科醫學，2009，12(3):441.