急性乙醇中毒時猝死原因及防范

許 靜，孟慶義

急性乙醇中毒是各大醫院常見急癥之一，患者就診時間多為深夜或凌晨。急診醫生處理急性乙醇過量或中毒問題時，需認識到飲酒是可以造成患者猝死，其死因多數與當時的醫療和護理處置失當有關［1］。飲酒后猝死的原因至少有8種:誤吸、急性胰腺炎、心臟急癥、腦出血、雙硫侖樣反應、低體溫、橫紋肌溶解及洗胃后低滲。臨床醫生只有了解飲酒后猝死的機制，才能更好地進行診斷與治療。

1 誤吸

誤吸是醉酒患者發生意外死亡的主要原因。飲酒者的胃內存有大量的食物，嘔吐時胃內容物容易進入氣道，導致患者窒息及誘發吸入性肺炎;也可刺激氣管通過迷走神經反射，造成反射性心臟停搏。故在急診工作中，常發現一些來院前已經死亡的醉酒患者，在心肺復蘇時常從氣管內吸出大量嘔吐物，多數是由于誤吸所致［2］。

急性乙醇中毒患者防止誤吸是“重中之重”。因此，醉酒患者一定不能仰臥位放置;頭要偏向一側，防止嘔吐物進入氣管。并根據患者情況進行插胃管洗胃，排空胃內容物，其目的也是防止誤吸，判斷胃內容物多少可根據正位胸部X線平片，如胃泡消失提示患者胃處于充盈狀態。

2 雙硫侖樣反應

一些抗生素的分子結構中含有N－甲基硫代四唑等基團，如頭孢哌酮可抑制乙醛脫氫酶活性，使乙醛無法降解蓄積在體內，造成乙醛中毒現象－雙硫侖反應，又稱雙硫醒反應。患者出現面部潮紅、頭痛、眩暈、腹痛、胃痛、惡心、嘔吐、心慌、氣急、心率加速、血壓降低及嗜睡幻覺等，嚴重者可致呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭、驚厥及死亡。在臨床上雙硫侖樣反應很容易誤診為藥物過敏或心臟病發作。因此，急性乙醇中毒患者應詢問近期用藥史［3］。應注意應用頭孢哌酮期間直至用藥后5 d內飲酒皆可出現“雙硫侖樣反應”，因此在用藥期間和停藥5 d內患者不能飲酒、口服或靜脈輸入含乙醇的藥物。含乙醇的藥物主要有硝酸甘油和氫化可的松。

可引起雙硫侖樣反應的藥物主要有:(1)頭孢菌素類藥物:頭孢哌酮、頭孢美唑、頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢曲松、頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢克洛等。以頭孢哌酮的雙硫侖樣反應報告最多，最敏感。(2)硝咪唑類藥物:如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑、塞克硝唑。(3)其他抗菌藥物:如呋喃唑酮、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素。

另外，市售鮮花保鮮時，在插花的水中常加入乙醇，人接觸后也會出現雙硫侖樣反應或特異質反應，這在臨床上應引起注意。有些患者在用藥后食酒芯巧克力或服用藿香正氣水，甚至用乙醇處理皮膚也會發生雙硫侖樣反應。有學者指出，當患者使用N－甲基硫代四唑基團的頭孢菌素類藥物時，即使用乙醇消毒皮膚或擦洗降溫，少量乙醇進入血循環，也可發生此類反應［2］。尤其是老年人或心血管疾病患者，所以醫務人員在給患者用此類藥物時，盡量不用乙醇消毒，可用聚維酮碘消毒。

3 急性胰腺炎

飲酒可導致急性胰腺炎發作，急性胰腺炎可產生心肌抑制因子，導致心臟停搏。因此，乙醇中毒患者應常規查血清淀粉酶。在西方國家，乙醇中毒是急性和慢性胰腺炎的主要原因。美國每年有1/2～2/3的急性胰腺炎與乙醇中毒有關。據國外統計，在酗酒中有0.9%～9.5%發生臨床型胰腺炎，有17%～45%在病理上有胰腺炎證據［4］。

乙醇可能通過以下途徑引起急性胰腺炎［5］:(1)引起高三酰甘油血癥或直接毒害作用;(2)十二指腸內壓升高，十二指腸液反流入胰管;(3)Oddi括約肌痙攣，致胰十二指腸乳頭炎癥與水腫，導致胰管內壓升高;(4)刺激胃竇部G細胞分泌促胃液素，激發胰腺分泌;(5)乙醇從胃吸收刺激胃壁細胞分泌鹽酸，繼而引起十二指腸內胰泌素和促胰酶素分泌，最終導致胰腺分泌亢進等。

4 低體溫

由于乙醇可造成血管擴張，散熱增加，且降低患者判斷力或導致遲緩;尤其是在寒冷的環境中易造成低體溫。低體溫可使機體出現高凝血癥、高血糖癥和心律失常，造成患者的意外死亡。有統計表明，在某些鄉村地區有90%以上低體溫引起的死亡與血中乙醇濃度升高有關［2，5］。因此，處理急性乙醇中毒時，無論在院外，還是在急診科，保溫是必要的措施。

全身性冷傷亦稱涼僵，屬凍結性冷傷，是身體長時間暴露于低溫寒冷環境引起的體內熱量大量喪失，全身新陳代謝機能降低，正常中心體溫無法維持。由于體溫過低導致意識喪失、昏迷、凍僵，重者凍亡。嚴重低體溫 (體溫＜30℃ )可引起腦血流及氧需求顯著降低、心搏出量減少、動脈壓下降，由于腦功能明顯受抑，低體溫患者可出現類似臨床死亡的表現。

急性乙醇中毒患者因低體溫造成的凍結性冷傷，即完全“凍僵”而死亡的并不多見，由于其體溫散失較快，往往是先于完全“凍僵”之前就可出現心律失常而死亡。如果患者出現低體溫，應該把體溫緩慢地提高到正常水平 (每小時提高≤0.6℃)。迅速復溫可引起不可逆性低血壓。在溫暖的房間里，利用毛毯或其他絕緣物質可以達到保溫目的。要治療成功必須對患者進行嚴密監護，并預見和及時處理常見并發癥。

5 橫紋肌溶解

飲酒患者常昏睡很長時間，如肢體不活動，長時間受壓迫的部位，也會出現肌肉的缺血壞死;肌肉缺血壞死可導致橫紋肌溶解 (rhabdomyolysis)。當肢體解除壓迫時，可發生急性乙醇中毒性肌病 (alcoholicmyopathy)，肌肉溶解釋放出來的大量壞死物質入血，會造成多臟器功能不全，甚至發生猝死。其中大量肌紅蛋白堵塞腎小管，常造成腎衰竭 (acult renal failure)，病死率較高［6］。因此，急性乙醇中毒患者，一定要定期翻身，防止肢體長時間受壓。

急性乙醇中毒性肌病多為長期酗酒者在一次大量飲酒后發生，主要類型有:(1)伴有橫紋肌溶解的急性乙醇性肌病;(2)急性乙醇性肌病伴有低鈣血癥;(3)急性乙醇中毒性肌病伴低鉀血癥。其發病機制不明，推測可能與下列因素有關［7］:(1)乙醇和乙醛降低糖酵解酶活性，抑制糖類的代謝;(2)乙醇及代謝產物乙醛對肌細胞有毒性作用使肌鞘膜和線粒體受到毒性損害，線粒體功能紊亂;或阻止肌動蛋白和肌紅蛋白激酶，阻止與肌鈣蛋白的結合;破壞細胞結構，影響細胞運輸導致肌細胞損傷;(3)使骨骼肌主要氧化基質的游離脂肪酸減少;(4)出現低血鉀、低血鈉、低血磷、低血鈣和低血鎂等代謝異常以及維生素B族缺乏，使肌肉產生繼發性損害;(5)乙醇中毒患者如有癲癇發作、震顫、譫妄和高熱等均可增加軀體活動和肌細胞代謝，導致肌細胞損傷;癲癇發作和肢體受壓則可誘發橫紋肌溶解。病理表現為肌肉壞死、炎癥反應、肌纖維再生和肌肉纖維萎縮。

6 洗胃后低滲

在乙醇中毒的急救中，催吐、洗胃、導瀉對清除胃腸道內殘留乙醇有一定作用;但是不主張積極的洗胃。主要理由是乙醇吸收很快，洗胃意義不大，且有增加誤吸的風險，而且洗胃對胃黏膜的刺激可能比乙醇還要大［5］。但是在一些需要胃排空的特殊情況下，如飽餐或同時服用其他毒物時，需進行洗胃。目前多數醫院用低滲的清水洗胃，清水可大量吸收入血，從而造成體內的低滲狀態，可發生低滲性腦水腫。由于患者處于昏睡狀態，腦水腫的體征等臨床征象易于忽略，一旦發生腦疝可發生猝死。故大量洗胃后，預防性應用一些防止發生低滲狀態的藥物，如利尿劑、糖皮質激素、甘露醇等有可能防止這類猝死的發生。

另外，乙醇中毒本身也可使腦組織缺血甚至引起腦水腫。其發生機制可能是:(1)血小板功能亢進和血液高凝狀態;乙醇中毒可使血小板反跳性成倍增高，也可使纖維蛋白溶解性降低，纖維蛋白自發溶解時間明顯延長。大量飲酒還可誘發血小板聚集和血栓素A2增加，該物質是強烈的血小板聚集和腦血管收縮劑［6］。因此，乙醇中毒可通過多種因素使患者的血液處于一種高凝狀態和腦血管收縮，腦血流量下降，使腦組織缺血、缺氧，甚至引起腦水腫。(2)大量飲酒中毒后患者常深睡或昏迷，機體處于多種異常姿勢和體位，引起顱外血管的壓迫，導致腦循環供血進一步障礙。

7 心臟急癥

飲酒可誘發急性心肌梗死。在急診工作中，乙醇中毒患者需做心電圖，尤其是老年人和有糖尿病等基礎病變的患者，昏睡的飲酒者發生急性心肌梗死往往比較隱匿，可以無任何癥狀［7］。另外，急性乙醇中毒本身也可引起心臟損害。在急性乙醇中毒患者中，部分患者存在心電圖異常和心肌酶學的改變，且急性乙醇中毒對心臟損害程度與中毒的時間和程度呈正比。

8 腦出血

有文獻報道，某患者因深度乙醇中毒被緊急送往醫院搶救，醫生診斷為急性乙醇中毒，在數小時給予相應的積極治療，但是患者仍然處于昏迷狀態，此時醫生才懷疑是否同時存在其他問題，經行顱腦CT檢查顯示腦出血［8］。據估計我國每年有11萬人死于乙醇中毒引起的腦出血，占總死亡的1.3%［1］。

綜上所述，急性乙醇中毒至少有上述“八種死亡方法”，另有頻繁嘔吐等因素造成的低鉀血癥，合并維生素B1缺乏可致韋尼克腦病，飲用假酒出現甲醇中毒，血液滲透壓劇烈改變造成神經系統急性脫髓鞘病變，乙醇中毒所致低血糖昏迷等也可造成患者死亡［9］。

1 孟慶義.急診臨床思維［M］.北京:科學技術文獻出版社，2010:122－123.

2 Dukic W，Dobrijevic TT，Katunaric M，et al.Erosive lesions in patients with alcoholism ［J］.J Am Dent Assoc，2010，141(12):1452－1458.

3 Grucza RA，Krueger RF，Racette SB，et al.The emerging link between alcoholism risk and obesity in the United States［J］.Arch Gen Psychiatry，2010，67(12):1301－1308.

4 Peacock RL，Shah U，Marte－Grau AC，et al.Abdominal mass and pain in a patient with pancreatitis［J］.JAAPA，2010，23(10):59－60.

5 孟慶義.論急診臨床實踐中需關注的重點疾病［J］.中國急救醫學，2010，30(8):643－646.

6 Rocha KK，Souza GA，Seiva FR，et al.Weekend ethanol consumption and high－sucrose diet:resveratrol effects on energy expenditure，substrate oxidation，lipid profile，oxidative stress and hepatic energy metabolism［J］.Alcohol，2011，46(1):10 －16.

7 孟慶義.急診診斷不明患者的最后一項鑒別診斷:急性中毒 ［J］.中國急救復蘇與災害醫學雜志，2009，4(10):747－749.

8 孟慶義.論急診誤診誤治問題［J］.中國急救醫學，2010，30(9):834－837.

9 孟慶義.氣管內吸出血性液體毛細血管滲漏綜合征一例 ［J］.中華急診醫學雜志，2007，16(11):1190.