北京市社區居民用藥行為影響因素分析

劉 妤，許 建，劉溫文，王亞東

用藥行為是指藥品使用者對藥品的認知、觀念、行為習慣等方面表現出來的特征［1］。雖然藥品是特殊的產品，患者應根據醫生處方或藥品的說明書進行服用，但在實際生活中藥品服用者的用藥行為都存在著差異，且用藥行為受藥品療效、價格、包裝等藥品特性以及醫生、親友意見，媒體宣傳，傳統觀念和自身習慣等諸多方面的影響。本研究中，主要調查社區居民用藥行為中就診地點的選擇，流向的變化以及更換使用“零差率”藥品兩方面行為。目的是對上述行為的各種影響因素進行深入分析，發現其中的關鍵因素，有益的繼續堅持，有弊的堅決去除或降低其影響，為社區藥品政策的制定和完善提供依據。

1 對象與方法

1.1 調查對象 本研究以北京市宣武區為研究現場，對轄區內全部28家 (另有3家正在搬遷或裝修)社區衛生服務站就醫人群進行面對面問卷調查。本次調查以到社區衛生服務機構就診，且“零差率”政策實施前后均在該社區衛生服務機構接受過衛生服務的慢性非傳染性疾病患者為調查對象。在每個社區衛生服務站的就診患者中，采用系統隨機抽樣方法，隨機選取45名調查對象，調查樣本量為1 260人。

1.2 方法 問卷調查內容主要包括調查對象的基本情況、日常就診取藥地點意愿及流向變化，對藥品種類和載體的需求，更換藥品，主要關注的藥品特性以及影響上述各類行為發生變化的原因等;問題形式包括單選、多選和主觀題3種形式。

1.3 統計學方法 采用描述性方法對調查對象的基本情況等進行分析，對各種影響因素進行單因素分析，并對有差異的影響因素應用條件Logistic回歸分析，建立多元回歸模型，找出影響因素之間的定量關系。應用EPI date 3.0建立數據庫，使用SPSS 16.0軟件進行分析。

2 結果

本次調查從2009－09－20開始，到9月30日結束，共發放調查問卷1 260份，回收有效問卷1 205份，有效回收率為95.63%。

2.1 調查對象基本情況 本次調查的1 205人中，男性占35.5%，女性占64.5%。年齡以70歲及以上居多，占40.4%。文化程度:初中占29.9%;中專、技校和高中占29.4%;大專及本科以上占16.2%。醫療費用支付方式以城鎮職工醫保和公費醫療為主，分別為66.4%和19.8%;城鎮居民醫保占10.2%;其余為自費和商業保險的則分別占3.4%和0.2%(見表1)。

2.2 社區居民就診情況及其影響因素分析

2.2.1 社區居民就診地點流向變化 本次調查中，有358人選擇去二級以上大醫院的頻率減少而去社區衛生服務機構頻率增加，即從大醫院流向社區，占總體調查對象的29.7%;而有87人選擇去社區衛生服務機構頻率減少而去二級以上大醫院頻率增加，即從社區流向大醫院，占總體的7.2%。其余的760人流向幾乎沒有變化。其中有593人仍然在社區衛生服務機構就診或拿藥，占總體的49.2%，而仍有167人堅持在大醫院就診或拿藥，占總體的13.9%。

2.2.2 社區居民就診地點偏好 當被問及對于就診地點有何偏好時，1 017人更愿意去社區醫療衛生服務機構，占總體被調查者的84.4%，僅有80人傾向于去二級以上大醫院就診，占總體的6.6%，更愿意去藥店的有7人，占0.6%，另有101人感覺不好說，占總體的8.4%。

2.2.3 社區居民就診流向變化及偏好影響因素分析 性別、民族、職業與居民就診流向變化無關聯 (P＞0.05);而年齡、月人均收入、教育程度、醫保制度、對“零差率”政策知曉程度以及藥品價格降低與就診流向有關 (P＜0.05)。而對于就診偏好，年齡、民族、對“零差率”政策知曉程度以及藥品價格降低與其有關 (P＜0.05，見表2)。

表1 調查對象基本情況Table 1 Basice information of respondents

表2 影響社區居民就診流向和就診偏好單因素分析結果Table 2 Analysis on influencing factors of residents visiting flow and preference

將經過χ2檢驗有統計學意義的變量納入Logistic回歸模型，進一步分析各因素與居民就診流向和就診偏好間的關系。年齡、月人均收入、藥費降低以及教育程度是影響社區居民就診流向的主要影響因素 (P＜0.05)。其中，人均月收入和藥品價格兩變量OR值分別為0.913和0.570，這兩個因素對于居民就診流向社區有負向作用;而年齡和教育程度兩變量OR值為1.169和1.176，其對居民就診流向社區有正向作用 (見表3)。藥品價格是社區居民就診偏好的主要影響因素。其OR值為0.518，因而對于居民就偏好社區有負向作用 (見表4)。

表3 社區居民就診流向logistic回歸分析結果Table 3 Result of Logistic regress analysis on residents visiting flow

表4 社區居民就診偏好Logistic回歸分析結果Table 4 Result of Logistic regress analysis on residents visiting preference

2.3 社區居民換用“零差率”藥品情況及其影響因素分析

2.3.1 社區居民“零差率”藥品使用情況 通過調查發現，經常使用的藥品在“零差率”范圍內的有872人，占所有被調查對象的72.4%;而常用藥未在“零差率”范圍內的有333人，占27.6%。在這333人中，有126人在政策施行后更換了“零差率”藥品，僅占37.8%;而有207人因為各種原因未更換“零差率”藥品，占62.2%。對于應用“零差率”藥品的意愿，有1 143人在病情允許，療效相近的情況下更傾向于用“零差率”藥，占所有被調查者的94.9%;對使用“零差率”中藥的傾向也達到984人，占所有被調查者的81.7%，與偏低的換“零”率相比形成了鮮明的反差。

2.3.2 更換使用“零差率”藥品行為影響因素分析 在更換“零差率”藥品的原因中，社區醫生建議和藥品價格下降位居前兩位，分別占67.5%和60.3%(見表5)。而未更換“零差率”藥品的原因，選擇因為藥品種類不全而未更換的有165人，占84.6%，可見，社區藥品種類不全成為影響換用“零差率”藥品行為最重要的因素 (見表6)。此外，對日常用藥最為關注的特性上，療效、副作用分別以占所有被調查對象97.5%和63.0%的比例居第一、二位，而降低價格作為藥品“零差率”銷售政策中最關鍵的舉措之一，只排在關注特性中的第三位，占所有被調查對象的60.3%。

表5 更換“零差率”藥品的原因分析Table 5 Analysis on reasons of changing the"Non－profit"medicine

表6 未更換“零差率”藥品的原因排序Table 6 Sequence of reasons of refusing to use the"Non－profit"medicine

3 討論

通過此次調查發現，被調查者中84.4%的人就診時傾向于社區衛生服務機構，有29.7%的被調查者在就診流向變化上從二級以上醫院轉向社區。居民的就診流向反映了不同服務層次機構的衛生醫療服務需求，也體現了不同級別的醫療機構在衛生服務活動中的不同作用［2］。這樣的變化體現出北京市近年社區衛生工作取得的成績，自2006年出臺《關于加快發展社區衛生服務的意見》后，又相繼實施收支兩條線，藥品零差率銷售等一系列重點改革措施，通過廣泛宣傳提高各項政策知曉率以及降低多種基本藥物的價格，使越來越多的社區居民意識到社區衛生服務機構方便快捷、服務態度好、藥價低廉等優勢［3］。就診取藥地點發生變化，逐漸開始形成“小病在社區，大病到醫院”的就醫行為模式和理性的擇醫觀念，在一定程度上緩解了大醫院人滿為患的狀況［4］。當然，還應該看到有一部分患者仍然堅持在大醫院就診甚至從社區轉向大醫院就診，這與醫改的初衷是不相符的。Logistic回歸結果顯示，藥品價格是影響居民就診流向和偏好共同的關鍵因素，以低于大型綜合醫院銷售價格的常用藥物分流了一批需長期治療的慢病患者，這正是北京市現有社區藥品政策的著力點。因此，應繼續加強藥品流通體制改革力度，規范招標采購流程，進一步降低社區藥品價格;另外，完善醫保制度，適當提高藥費報銷比例，降低慢病患者藥費負擔，以期吸引更多的慢病患者轉向社區［5］。

社區藥品“零差率”銷售政策是北京市于2006年底開始實施的一項社區衛生改革措施，其旨在取消基層醫療衛生機構藥品銷售加成，降低社區常用藥品銷售價格，讓利于民。本調查結果表明北京市在實施“零差率”政策三年多以來，“零差率”藥品的應用普及率較高，充分顯示了基本覆蓋社區常用藥物目標，又因其低廉的價格吸引了部分慢病患者將非“零”藥更換為“零”藥，可見降低社區常用藥品銷售價格，對于鼓勵慢病患者回歸社區，使用基本藥物，形成科學用藥行為發揮了極大作用;除價格因素外，社區醫生的建議是慢病患者換用“零差率”藥品的主要原因，隨著社區衛生服務的不斷發展，更加體現了他們作為宣傳主力軍的重要地位。因此，加強社區醫生業務培訓和團隊建設，不斷提高人員綜合素質必將有利于北京市未來各項社區衛生政策順利推廣和實施［6－7］。目前，藥品種類不全是部分患者無法換用實惠的“零差率”藥品的主要原因。截止至2010－03－15，北京市社區衛生機構零差率藥品目錄包括497個品種、2 082種規格，全部覆蓋了國家規定的307個品種［8］。然而，各級社區衛生機構因級別和空間所限，現有藥品種類仍尚無法滿足所有居民的用藥需求。且藥品目錄更新過程中，一些物美價廉的藥品因種種原因而從目錄中消失，而新藥因品牌和療效不能令人信服，也在某種呈上阻礙了部分慢病患者換用“零差率”藥品的意愿。因此，應用科學方法遴選并不斷豐富社區藥品種類，給予基層社區衛生機構更多的發展空間和資源是未來社區衛生工作的關鍵著力點。

1 王淑玲，李斌.探析消費者用藥行為 提高藥店銷售成功率［J］.中國執業藥師，2009，6(1):38－39.

2 周麗，彭績，劉軍安，等.深圳市社區居民擇醫意愿及其影響因素分析［J］.中國公共衛生，2005，21(8):930－932.

3 喬磊，劉巍，陳琦，等.北京市社區居民衛生服務利用及滿意度調查［J］.中國公共衛生，2010，26(7):916－917.

4 秦翔，張開金，胡大洋，等.江蘇省居民社區首診意愿及其影響因素分析 ［J］.中國醫院管理，2007，27(3):33－35.

5 張建志.對社區衛生服務模式的探討 ［J］.中國誤診學雜志，2009，9(11):2590.

6 周衛強.社區醫院實施藥品零差率的體會與思考 ［J］.中國初級衛生保健，2010，24(2):35－36.

7 劉溫文，郭蕊，劉妤，等.北京市“藥品零差率政策”對社區居民用藥行為的影響研究［J］.中國全科醫學，2010，13(8):2433.

8 劉亞軍，許峻峰，劉鋼，等.零差率藥品銷售管理對社區衛生服務機構醫療及藥品次均費用影響的現狀研究［J］.中國全科醫學，2010，13(5):1396－1398.