社區老年人睡眠與記憶障礙的相關性研究

陳長香，李建民，趙雅寧，劉小平，吳黎明

國內外學者通過睡眠剝奪動物實驗發現，在睡眠過程中，記憶會在海馬和新皮質之間轉化，并整合為更廣泛的聯系，將新的短時記憶轉為長時記憶，與記憶有關的某些生化物質受到睡眠的影響，從而影響到記憶功能的正常發揮［1－2］。Haimov等［3］研究探討睡眠障礙和認知障礙的關系時，發現睡眠障礙者在記憶廣度、注意分配、時間估計、執行功能等方面存在問題，提示睡眠障礙與認知功能有關。記憶隨年齡的增加而逐漸減退［4］，本研究針對社區常態老年人可干預因素，采取針對性的記憶訓練和睡眠干預措施，延緩其記憶力的減退，進而尋求提高記憶功能的有效干預措施。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年10月—2009年5月，對唐山市工人醫院下設的8個社區服務站所管轄的8個老年人比較集中的社區進行編號，采取完全隨機的方法選取唐山市1個老年人較集中的城市社區，整群篩查60歲以上老年人的睡眠和記憶狀況。排除對象為存在嚴重的內科疾病，存在影響測驗實施的視覺及聽覺障礙，藥物或酒精依賴癥，既往有精神或神經疾病病史，日常生活能力 (ADL)［5］異常者。該社區共有老年人805人，符合標準者647例。其中，男323例，女324例，年齡60～85歲，平均 (67.7±6.8)歲。647例老年人中，215例有記憶障礙并發睡眠障礙，對其進行編號，采用隨機數字表隨機抽取其中100例，采取最小不平衡指數的隨機分組方法分為睡眠+記憶干預組和單純記憶干預組，每組各50例。睡眠+記憶干預組中，輕度記憶障礙者16例，中度記憶障礙31例，重度記憶障礙3例;年齡:70歲及以上24例，70歲以下26例;男22例，女28例;年齡:初中及以上21例，初中以下29例。單純記憶障礙組中，輕度記憶障礙者18例，中度記憶障礙30例，重度記憶障礙2例;年齡:70歲及以上23例，70歲以下27例;男23例，女27例;年齡:初中及以上22例，初中以下28例。兩組在記憶障礙程度、受教育程度、年齡、性別方面有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 測量方法 (1)記憶測試:采用國內外最新版的記憶測驗工具，英國Rivermead康復中心［6］設計的行為記憶測驗第2版 (the Rivermead Behavioral Memory Test Second Edition，RBMTⅡ)的A、B兩個平行版進行記憶功能測試。RBMTⅡ是評估正常生活所需的記憶功能，包括13個項目［回憶故事(即刻)，圖片再認，回憶路線 (即刻)，信息回憶 (即刻)，面部再認，定向，日期，回憶預約時間，回憶故事 (延遲)，回憶路線 (延遲)，回憶信息 (延遲)，回憶姓名，回憶被藏物品］，分17個步驟穿插評定，每1項由初步積分換算成標準分，滿分24分。其中，22～24分正常，17～21分為輕度記憶障礙，10～16分為中度記憶障礙，0～9分為重度記憶障礙。測試時間為15～18 min。RBMTⅡ由專人使用，嚴格遵守指導語，盡量減少測量誤差。(2)睡眠測試:采用匹茲堡睡眠質量指數 (Pittsburg Sleep Quality Index，PSQI)［7］進行睡眠測試。按照量表要求經綜合分類成7項，每項按0、1、2、3分記分，得分越高表明睡眠質量越差。PSQI總分0～21分，＞7分為睡眠障礙者。

1.2.2 干預方法 (1)單純記憶干預組:根據統計結果對可干預的相關因素實施干預。具體方法，每天30 min看書學習、30 min參加能夠與人交流的社區活動。根據RBMTⅡ測驗結果所顯示的記憶障礙情況，采取個性化的記憶訓練。訓練方法包括:處方1:對于路線記憶障礙者采取視覺記憶訓練+地圖作業訓練+近期事件記憶訓練+手指保健操。處方2:對于即時記憶障礙者采取視覺記憶+照片記憶訓練+彩色卡片拼圖訓練+手指保健操。處方3:對于延遲記憶障礙者采取復述短小故事+照片記憶訓練+彩色卡片拼圖訓練+手指保健操。其中，視覺記憶訓練［8］:將日常生活熟悉的物品圖片若干張進行分類出示，要求被試者在圖片出示后3～5 s說出圖片名稱，隨訓練難度加大相應增加圖片數量。照片記憶訓練［8］:出示人物照片10～20張，每張出示5～20 s，然后從提供照片中選出前面見過的照片 (供選照片為需記憶照片的2倍)。地圖作業訓練［8］:利用簡單的趣味地圖，要求測試者找出由一地去另一地的路線，方法越多越好。復述短小故事:為被試者讀簡短有趣小故事，要求在聽完后回憶故事細節，并用語言清楚表達。彩色卡片拼圖訓練［8］:用零碎彩色卡片拼出已知圖形，由易到難。訓練老年人對色彩辨認的同時，鍛煉即刻和延遲回憶。(2)睡眠+記憶干預組:在單純記憶干預基礎上，根據課題組前期的研究結果，針對睡眠障礙相關的可干預因素實施干預，鼓勵教育老年人建立一套健康睡眠生活模式:如規律三餐、晚飯不能過晚過飽、睡前泡腳或洗熱水澡、不喝飲料或濃茶咖啡、固定起床時間、固定20 min午休、經常室外活動。根據PSQI結果確定睡眠障礙的老年人在不同方面存在的問題，并在健康睡眠生活模式的基礎上，根據不同問題可增加不同的干預方法，包括:①睡眠質量差:即淺睡眠，可采取沐浴療法+飲食療法;②入睡時間長:即入睡困難，可采取刺激控制療法+音樂療法，促進睡眠;③睡眠效率低:在床上的時間過長，使睡眠時斷時續，可采取睡眠限制療法;④白天覺醒困難:可適當的增加室外活動，采用運動療法。

1.3 統計學方法 全部數據采用SPSS 13.0軟件包進行統計分析。計量資料以 ()表示，采用單因素分析和t檢驗。

2 結果

2.1 社區常態老年人記憶障礙和睡眠障礙的發生情況 647名被測試者中，無記憶障礙者140例，存在記憶障礙者507例(78.4%)。其中，輕度記憶障礙383例，中度記憶障礙115例，重度記憶障礙9例。睡眠障礙者251例 (38.8%)。睡眠正常者中，無記憶障礙104例，輕度記憶障礙231例，中度記憶障礙57例，重度記憶障礙4例;睡眠障礙者中，無記憶障礙36例，輕度記憶障礙152例，中度記憶障礙58例，重度記憶障礙5例。睡眠障礙者記憶障礙發生率和發生程度均高于睡眠正常者，差異有統計學意義 (P＜0.01)。

2.2 老年人記憶障礙的多因素分析 將單因素分析中，在a=0.05水平上顯著的12個變量，年齡、性別、學歷、身體狀況、婚姻狀況、居住環境、退休前工作性質、睡眠、飲酒、與家人交流、看書學習、參加社區活動選為自變量，以有無記憶障礙為因變量。用Logistic回歸方程進行分析，進入方程的a定為0.05，剔除方程的a定為0.10。結果顯示，在P＜0.05顯著性水平下，Logistic回歸模型包含的變量有:睡眠、年齡、性別、學歷、職業性質、社區活動、與家人交流、看書學習(見表1)。

表1 記憶障礙影響因素的Logistic回歸分析Table 1 Logistic regression analysis of memory disorders influence factors

2.3 干預前后兩組睡眠與記憶評分情況比較 干預前兩組睡眠及記憶評分情況比較差異均無統計學意義 (P＞0.05)。單純記憶干預組經過3個月干預后回憶故事 (即刻)、信息回憶(即刻)、回憶預約時間、回憶故事 (延遲)、回憶姓名、回憶被藏物品、記憶總標準分7項評分提高，與干預前比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。睡眠+記憶干預組干預3個月后在回憶故事 (即刻)、回憶路線 (即刻)、信息回憶 (即刻)、面部再認、定向、回憶預約時間、回憶故事 (延遲)、回憶姓名、回憶被藏物品、記憶總標準分等10項評分提高，睡眠質量提高，與干預前比較差異有統計學意義 (P＜0.05)。干預3個月后睡眠+記憶干預組在回憶故事 (即刻)、回憶路線 (即刻)、面部再認、回憶姓名、睡眠質量5項好于單純記憶干預組，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 兩組患者干預前后睡眠與記憶評分情況比較 ()Table 2 Comparison of the sleep with memory ratings before and after the intervention between the two groups

表2 兩組患者干預前后睡眠與記憶評分情況比較 ()Table 2 Comparison of the sleep with memory ratings before and after the intervention between the two groups

注:*為組內干預前后比較P＜0.05

單純記憶干預組干預前 干預后睡眠+記憶干預組干預前 干預后回憶故事(即刻) 3.03±1.28 4.37±1.38* 3.60±1.76 5.38±2.36*圖片再認 9.94±0.24 9.90±0.30 9.94±0.24 9.90±0.30回憶路線(即刻)10.88±0.33 10.78±0.42 10.82±0.39 10.96±0.20*信息回憶(即刻) 2.48±0.61 2.80±0.40* 2.48±0.65 2.74±0.44*面部再認 4.86±0.45 4.92±0.27 4.78±0.55 5.00±0.00*定向 8.32±0.73 8.52±0.68 8.28±0.76 8.70±0.51*日期 1.80±0.55 1.86±0.41 1.78±0.51 1.84±0.37回憶預約時間 1.10±0.76 1.74±0.53* 0.88±0.75 1.56±0.50*回憶故事(延遲) 2.59±1.38 4.25±1.77* 3.07±1.53 4.04±1.67*回憶路線(延遲)10.90±0.30 10.96±0.20 10.84±0.51 10.92±0.27回憶信息(延遲) 2.68±0.42 2.76±0.43 2.50±0.71 2.72±0.45回憶姓名 1.96±1.64 2.76±1.64* 2.46±1.39 3.50±0.58*回憶被藏物品 3.50±0.97 3.82±0.39* 3.34±0.75 3.72±0.54*總標準分 17.14±2.14 20.04±2.15* 17.62±2.30 20.20±1.39*睡眠質量 8.76±1.81 9.12±2.25 9.40±3.56 7.02±3.23*

3 討論

3.1 社區老年人記憶障礙發生率高，影響因素復雜 遺忘型輕度認知障礙 (aMCI)被認為是老年癡呆 (Alzheimer Disease，AD)的前驅癥狀。往往經歷認知功能的急速下降，尤其是記憶能力的下降［9］。本研究采用Rivermead行為記憶測驗第2版作為記憶的神經心理學測試工具，靈敏度高，可檢測到老年人記憶的微小變化，發現認知障礙的高危人群。結果顯示，老年人記憶障礙的患病率78.4%，以輕中度為主。Logistic回歸分析顯示睡眠、年齡、性別、學歷、職業性質、社區活動、與家人交流、看書學習是社區老年人記憶障礙發生的危險因素。

3.1.1 睡眠對老年人記憶的影響 多因素分析中顯示良好的睡眠是保護因素。良好的夜間睡眠對記憶的牢固程度非常重要，快速動眼階段睡眠 (REM)和慢波睡眠 (SWS)都以不同的方式對記憶的過程產生影響。老年人的認知功能和記憶能力的受損與REM和SWS都有一定的關系［10］。提示可在記憶訓練基礎上對睡眠障礙老年人實施睡眠干預，提高睡眠質量，對老年人的記憶功能改善效果更佳。

3.1.2 性別、年齡對老年人記憶的影響 本研究結果顯示女性是老年人記憶障礙的危險因素。老年女性隨著年齡增長，更年期后，雌激素減少，機體各器官功能衰退的同時，認知功能也逐步衰退，其主要表現為記憶力逐漸減退。根據本研究結果顯示這可能與老年女性受教育程度普遍低于老年男性有關。學歷高的老年人對新鮮事物的接受能力強，使腦細胞保持活躍狀態，在一定程度上延緩了記憶力的下降。老年女性絕經期以后雌激素水平下降很快，致使其認知功能減退。在本研究中高齡是記憶障礙發生的又一個危險因素。這與馬菲［11］的研究結果相一致。年齡作為MCI是否轉化為AD的危險因素，與年齡和AD發病的危險因素的意義相一致［12］。

3.1.3 受教育水平、職業性質對老年人記憶的影響 Tervo等［13］研究發現，高教育水平是MCI的保護因素，王魯寧等［14］研究也得出同樣結論。受教育程度高者退休前一般從事腦力勞動，動腦機會多，思維活躍。大腦新皮質突觸密度加大，增加了神經儲備，替代了認知功能下降區域腦細胞的功能，因此使大腦的認知功能得到維持。本研究將受教育程度和退休前工作性質作為自變量納入Logistic回歸模型，結果顯示高學歷和退休前腦力勞動是記憶障礙發生的保護因素。另外，低教育水平者多從事體力勞動，經濟狀況不良，就醫條件相對差，身心處于不健康狀態時，不能及時得到矯正和醫治，從而增加了記憶障礙發生的概率。

多因素分析顯示看書學習也是保護因素。記憶過程包括識記、貯存、回憶和再生。而看書學習正是識記和貯存的過程。記憶的貯存在讀書看報時不知不覺的進行，貯存涉及與既往記憶材料分析、比較和綜合等復雜過程［15］。讀書看報啟動了記憶復雜的過程，使大腦相應部位激活［16］。學習可增強突觸的可塑性，形成新的神經回路，這是記憶的神經基礎。不斷地學習新東西，強化已學會的東西增強突觸的可塑性，才能保持相對完好記憶功能，因此讀書看報在一定程度上延緩了記憶力的減退。

3.1.4 參加社區活動對老年人記憶的影響 多因素分析顯示，參加社區活動是保護因素，鼓勵老年人積極參與社區、居委會等組織的活動。參加集體活動，增加了老年人之間的交流機會，既可以調節情緒又可以穩定生理節奏，使晚年生活充滿樂趣。有條件者可選擇學習一兩項自己感興趣的技能，如烹調、圖畫、攝影、園藝等。社區活動中心，為老年人提供了健康、充實、富有創造力的生活，輕松的社會活動也改善了老年人的認知功能。不能及時與家人進行交流的老年人比較孤獨，常處于不開心的狀態，腦細胞處于抑制狀態，時間久了認知功能會出現損害［17］，從而發生記憶障礙。結果顯示與家人交流是記憶障礙發生的保護因素。良好的家庭成員之間的交流，是老年人社會支持網中重要的一方面。和諧的家庭關系、經常往來的親戚朋友，都是老年人積極生活不可或缺的因素。這些積極因素相互作用，使老年生活充實而有朝氣，延緩記憶障礙的進程。

3.2 睡眠干預對老年人記憶功能的影響 本研究結果顯示，可干預影響因素有睡眠、參加社區活動、與家人交流、看書學習4種。后三種控制起來有難度，另外由對可干預因素的識別，提醒醫護人員從實際出發，為以后記憶障礙的護理干預研究提供了有價值的線索。有研究報道，對于MCI老年人可通過實施護理干預如手指保健操等，改善他們的認知功能［18］。本研究中在記憶訓練基礎上對睡眠障礙老年人實施睡眠干預，提高睡眠質量，本文研究結果顯示:單純記憶干預組干預3個月后7項記憶評分提高，但睡眠沒有變化，而睡眠+記憶干預組10項記憶評分提高，同時睡眠質量也提高，而且干預3個月后，睡眠+記憶干預組在睡眠質量提高的基礎上，記憶力的提高較單純記憶干預組的效果要好。提示通過記憶訓練能有效地延緩老年人記憶障礙的進程，睡眠+記憶干預效果更佳，老年人記憶功能的下降是可以延緩或預防的，甚至有不同程度的提高。建議護理人員尤其是社區護士要重視老年人的記憶問題，并有效指導老年人在日常生活中進行記憶訓練，特別是改善睡眠、堅持看書學習、鼓勵積極參加社區活動等可干預因素的干預實施會增強記憶訓練的效果。對社區老年人的記憶訓練旨在培養老年人健康的生活方式，進行長時期不間斷的記憶訓練。研究結果可指導醫護人員為以后記憶障礙老年人實施護理干預提供幫助。

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