社區老年人睡眠質量與認知功能的相關性研究

康佳迅，曾 慧，王 平

認知功能的影響因素較多，近期國內外學者已開始關注睡眠與認知功能的關系，但多是針對患有輕度認知障礙 (mild cognitive impairment，MCI)或阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome，OSAS)的老年人［1－2］，而有關社區常態老年人睡眠質量與認知功能的相關性研究的報道較少。本研究旨在探討老年人睡眠質量與認知功能之間的關系，以期能夠為今后的干預提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4—6月隨機選取長沙市某社區老年人203例。入選標準:≥60歲;無明顯的聽力、視力障礙;意識清楚;有一定的理解、配合能力;自愿參加本調查的老年人。排除標準:有嚴重的軀體疾病;藥物或乙醇依賴者;既往有精神或神經疾病病史及近期家庭發生重大生活事件的老年人。其中男62例，女141例，年齡60～92歲，以60～69歲居多 (55.7%)，平均年齡 (69.0±7.8)歲;文盲27例，小學76例，中學及以上100例;職業以工人最多，占46.3%，其次為農民和干部各占12.3%;收入以1001～1500元最多(37.9%)，500～1000元次之 (24.1%)。

1.2 方法

1.2.1 自設的一般資料問卷，包括年齡、性別、收入、文化程度、居住方式、家族史、吸煙飲酒史、運動習慣等。

1.2.2 匹茲堡睡眠質量指數量表 (pittsburgh sleep quality index，PSQI)［3］主要用于判斷研究對象近1個月的睡眠情況，包括19個自評條目和5個他評條目，第19個自評和5個他評條目不計入總分。PSQI由主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠紊亂、催眠藥的使用和日間功能紊亂、睡眠效率7個維度組成，每個維度有0～3四個等級，得分越高表明睡眠問題越嚴重，7個維度得分相加為總成績，總得分越高，睡眠狀況亦越差。PSQI的7個維度和各條目間的Cronbach'ɑ系數分別為0.8420和0.8519，分半信度為0.8661，重測信度為0.8292，且具有較好的構想、實證效度。以總分＞7分為判斷睡眠障礙的標準，其敏感度和特異度分別為98.3%和90.2%。

1.2.3 愛潑沃斯嗜睡量表 (epworth sleepiness scale，ESS)［4］是由墨爾本的Epworth醫院的睡眠疾病中心于1990年設計的，主要反映受試者的日間嗜睡狀況。該問卷記錄了受試者在8種不同情況下出現打盹的可能性，共8個條目，每個條目評分0～3分，分數越高，嗜睡的程度越嚴重，ESS≥9分提示存在白天過度嗜睡風險較大。ESS在我國人群應用的信度為0.8l，效度為0.74。

1.2.4 簡明精神狀態量表 (mini－mental status examination，MMSE)［5］是由Folstein等設計的癡呆篩查量表，是國際上最具影響力的認知缺損篩查工具。MMSE對癡呆診斷的敏感度可高達1.0，特異度0.98，重測信度0.80～0.99，施測者之間信度0.95～1.00。MMSE由定向力、記憶、注意力及計算力、語言各維度組成。中文版MMSE依據不同教育程度作出的劃界分是:文盲組≤17分、小學組≤20分、中學或以上組≤24分為認知功能障礙。

1.2.5 韋氏記憶量表中國修訂版 (wechsler memory scale China revised edition，WMS－C)WMS由Wechsler和Stone編制，反映受試者記憶功能的概況和各方面記憶能力的特點。中文版由龔耀先修訂，分甲乙兩個平行版本，共10個分測試［6］。考慮到老年人的耐受性，咨詢心理學專家后本研究選取了WMS中有較好代表性的數字記憶、圖片學習、聯想記憶、理解記憶4個分測試，得分越高表示記憶功能越好。

研究者經集中培訓合格并獲得社區領導及老年人的同意后進行“一對一”的調查，當場檢查問卷質量，及時查漏補缺，保證回收問卷的質量，問卷合格率達100%。

1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0進行數據處理，統計方法采用描述性分析、t檢驗、Spearman相關分析。

2 結果

2.1 203例老年人睡眠狀況 調查組的PSQI得分均高于國內常模相應得分［3］，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。以PSQI總分＞7分為分界點，睡眠障礙的發生率為55.8%;ESS總均分為 (4.35±4.16)分，以ESS≥9分為分界點，白天過度嗜睡風險較大者占11.3%。

表1 調查組PSQI得分與常模比較 ()Table 1 Comparison of the PSQI scores between the investigation group and the normal group

表1 調查組PSQI得分與常模比較 ()Table 1 Comparison of the PSQI scores between the investigation group and the normal group

組別 例數 主觀睡眠質量 睡眠紊亂 入睡時間 睡眠時間 睡眠效率 催眠藥使用 日間功能 PSQI 總分調查組 203 1.51±0.89 1.39±0.56 1.79±1.11 1.28±1.151.42±1.21 0.15±0.63 0.95±0.87 8.38±4.33常模 － 0.63±0.68 0.90±0.44 0.70±0.86 0.70±0.58 0.15±0.47 0.06±0.24 0.73±0.83 3.88±2.52 t 14.014 12.156 13.996 7.143 15.053 1.993 3.541 14.665 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.05 ＜0.0值01 ＜0.001

2.2 203例老年人認知功能狀況 按文化教育程度劃分，認知功能障礙的老年人比例為11.8%。203例老年人MMSE及WMS－C得分情況見表2。

表2 203例老年人MMSE及WMS－C得分情況 (，分)Table 2 The MMSE and WMS－C scores of the 203 patients elderly

表2 203例老年人MMSE及WMS－C得分情況 (，分)Table 2 The MMSE and WMS－C scores of the 203 patients elderly

項目 得分MMSE 25.12±3.58順背數字 6.77±1.48倒背數字 3.05±1.06圖片學習 7.78±3.44聯想記憶 2.34±1.46理解記憶6.59±4.56

2.3 老年人一般資料與老年人MMSE得分的相關分析 經分析，一般資料中年齡 (r=－0.348，P=0.000)、文化程度 (r=0.443，P=0.000)、婚姻 (r=－0.211，P=0.002)、職業(r=0.158，P=0.014)、收入 (r=0.174，P=0.008)與MMSE得分存在相關關系。

2.4 睡眠和認知功能的相關分析

2.4.1 PSQI總分與MMSE得分的關系 由于PSQI總分和MMSE得分不符合雙變量正態分布資料，故計算Spearman相關系數。經分析得知兩者存在負相關關系 (r=－0.120，P=0.044)，即睡眠狀況越好，認知功能得分越高。

2.4.2 ESS得分與MMSE得分的關系 ESS得分與MMSE得分之間的相關性無統計學意義 (r=－0.110，P=0.063)。

2.4.3 PSQI各維度得分與MMSE各維度得分之間的關系PSQI的7個睡眠維度中，除入睡時間外，其余6個維度的得分與MMSE的注意力及計算力維度得分的相關均有統計學意義 (P＜0.05);除主觀睡眠質量外，其余6個維度的得分與MMSE的語言得分均有統計學相關 (P＜0.05);其中催眠藥物的使用得分與注意力及計算力和語言得分呈正相關，其余均呈負相關。PSQI的7個睡眠維度與MMSE的定向力、記憶維度的相關均無統計學意義 (P＞0.05，見表3)。

表3 PSQI和MMSE各維度得分之間的關系Table 3 The relationship between PSQI and MMSE

2.4.4 PSQI總分和ESS總分與韋氏記憶量表4個維度得分關系 PSQI總分與聯想記憶得分之間存在負相關 (r=－0.158，P=0.012)，但與背數、圖片學習及理解記憶之間的相關未顯示有統計學意義;ESS總分與順背數字存在相關 (r=－0.142，P=0.021)，與其他維度之間未顯示統計學相關。

3 討論

3.1 睡眠障礙和認知障礙的發生率較高 本研究結果顯示:社區老年人PSQI得分與常模比較差異均有統計學意義，說明老年人的睡眠狀況較差，這與劉會玲等［7］的研究結果一致，主要是因為隨著老化發生的睡眠生理的改變及老年人易發生多種軀體疾病影響睡眠。社區老年人睡眠障礙的發生率為55.8%，與李舜偉［8］的調查結果57%相近，但稍高于北京市對18 997名中老年人的調查結果20%［9］，可能與調查對象的選取范圍不同及本研究的調查樣本相對較少有關。調查對象存在過度日間嗜睡風險者占11.3%，與歐瓊等［10］的研究結果10.9%一致，白天過度嗜睡的發生與多種因素有關，常見于睡眠障礙疾患，如睡眠剝奪、OSAS、各種類型的失眠、飲酒、精神心理因素等，老年人以OSAS最常見。認知功能障礙的老年人占11.8%，這與Graham［11］報道的北美洲白種人老年非癡呆性認知損害患病率16.8%接近。老年人的睡眠問題和認知障礙的發生率較高，是應該引起注意和重視的問題。另外需注意對于MMSE評分處于臨界值邊緣的老年人，應提醒其定期隨訪及給予防治以減緩認知正常向損害的轉化。

3.2 老年人一般資料與認知功能的關系 本研究相關分析的結果顯示:一般資料中的年齡、文化程度、婚姻、職業、收入對MMSE有一定的影響。這與Frisoni等［12］、易偉寧等［13］的研究結果一致，年齡越大、受教育水平越低、體力勞動者、喪偶獨居老年人的認知功能水平較低。提示應重點關注以上人群認知減退的狀況，此類人群亦應積極進行相關認知訓練，以延緩其認知功能的減退速度。

3.3 睡眠質量和認知功能之間的相關關系 本研究調查顯示:PSQI和MMSE得分之間存在負相關，PSQI得分越低，睡眠狀況越好，認知功能越好。這與 Yaffe等［14］、Ohayon等［15］的研究結果一致。睡眠狀況和認知功能之間的關系近年來受到關注，但主要是國外學者的研究，國內相關研究多針對OSAS或MCI患者，本研究進一步證明中國城市社區老年人的睡眠狀況與認知功能之間亦存在一定的聯系。

本研究結果顯示，PSQI量表的7個睡眠維度中分別有6個維度與認知功能中的注意力及計算力和語言存在統計學相關，除催眠藥物的使用得分與注意力及計算力和語言得分呈正相關外，其余均呈負相關，說明睡眠狀況差會影響認知功能。有理論認為，睡眠障礙之所以會影響認知功能是因為睡眠質量不佳者前額皮質的血流量會明顯下降，而前額皮質是調節執行功能、行為等一系列認知活動的主要區域，睡眠不足通過影響前額皮質的調節作用，從而影響了認知功能［16］。而催眠藥物的使用可能因為暫時提高了睡眠質量［17］，間接使MMSE得分提高。PSQI的各維度與記憶、定向力等方面未顯示統計學相關，可能與MMSE量表中的記憶、定向力這兩個維度題目偏簡單、敏感度低有關。

PSQI總分與WMS－C中的聯想學習得分呈負相關，即睡眠狀況越好，聯想學習能力越強。聯想學習主要反應言語聯想記憶能力，言語聯想涉及神經網絡中神經元的連接，覺醒狀態下編碼的信息在睡眠過程中以一種隱秘的形式再次激活，并以此來鞏固記憶，這些活動有利于神經網絡中神經元間連接加強或減弱，有利于海馬和新皮層間的信息轉移，有助于新經歷轉變為長時記憶［18］。因而，良好的睡眠可能促進言語聯想記憶能力的提升。ESS得分與WMS－C中反映即刻記憶的順背數字成績呈負相關，說明白天嗜睡程度越低，即刻記憶能力保持越好。一般而言，晚上睡眠質量越好，白天嗜睡越少。Dang－Vu等［19］認為睡眠的目的在于減弱腦內相關記憶細胞突觸連接強度至基線水平，為隨后的學習記憶提供充足的空間和能量，并參與突觸可塑性基因的蛋白合成和表達過程，從而促進學習記憶。以上結果與Peigneux等［20］、陳長香等［21］的研究結果較為一致，均認為記憶障礙與睡眠有關，良好的睡眠可以促進記憶力。

綜上所述，應重視特殊人群，延緩認知減退。年齡大、受教育水平低、從事體力勞動者、獨居、MMSE評分處于臨界值邊緣及睡眠狀況較差的老年人是需要重點關注的人群，應加強此類人群認知功能的監測、提醒其定期隨訪、重視認知訓練，盡量延緩認知功能減退的速度，為成功老齡化奠定基礎。我們前期研究已證實認知訓練和穴位按摩對于延緩老年人的認知減退是有效的，期望可以從更廣闊的視角尋求新的干預方式，改善老年人的認知功能。本研究證實睡眠障礙和認知障礙在老年人群中的發生率較高，且兩者之間存在一定的聯系，可設想通過改善睡眠質量影響老年人的認知功能，若能通過經濟、簡單、易于掌握及長期的非藥物方法如:針灸、按摩、放松、認知行為療法等干預睡眠質量從而影響認知功能，如結果可證實是有效的則有較大的推廣價值，對于延緩老年人認知功能減退，提高老年人自理能力，減輕老年人自身及家庭甚至是社會公共衛生資源的壓力都有一定的作用。

1 張寶和，朱正兵，何荊貴，等.輕度認知損害老年人的睡眠障礙與褪黑素干預 ［J］.中華神經醫學雜志，2006，5(8):806－808.

2 張寶和，何荊貴，張熙，等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征老年人的認知損害 ［J］.第四軍醫大學學報，2006，27(7):639－641.

3 劉賢臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹茲堡睡眠質量指數的信度和效度研究［J］.中華精神科雜志，1996，29:103－107.

4 Chen NH，Johns MW，Li HY，et al.Validation of aChinese version of the Epworth sleepiness scale ［J］.Qual Life Res，2002，11(8):817－821.

5 Bruce David G，Casey Genevieve P，Granqe Valerie，et al.Cognitive impairment，physical disability and depressive symptoms in older diabetic patients:the Fremantle Cognition in Diabetes Study［J］.Diabetes Research and Clinical Practice，2003，61(1):59 －67.

6 龔耀先.修訂韋氏記憶量表手冊［M］.長沙:湖南醫科大學，1989:1－2.

7 劉會玲，張瑞麗.老年人睡眠質量的研究進展［J］.中國老年學雜志，2009，29(5):637－639.

8 李舜偉.第一屆國際睡眠障礙論壇簡介［J］.中華神經科雜志，2004，37(5):474－475.

9 張清華，蔣知新，孫宇，等.北京市城區18997名中老年男性睡眠狀況及其影響因素調查 ［J］.中國臨床康復，2005，9(3):1－3.

10 歐瓊，鄭勤偉，徐陶鈞，等.老年人白天過度嗜睡與相關因素分析 ［J］.中華老年醫學雜志，2002，21:55－56.

11 Graham JE.The prevalence of age－associated memory imparement and dementia in a community［J］.J Neuro Neuroaurg Paychialry，1997，56:973.

12 Frisoni GB，Fratiglioni L，Fasfbom J，et al.Mild cognitive impairment in the population and physical health:data on 1435 individuals aged 75 to 95 ［J］.Gerontol A Biol Sci Med Sci，2000，5:322－328.

13 易偉寧，康曉平.中國高齡老人認知功能影響因素的多水平分析［J］.中國心理衛生雜志，2008，22(7):538－542

14 Yaffe K，Blackwell T，Barnes DE，et al.Preclinical cognitive decline and subsequent sleep disturbance in older women［J］.NEUROLOGY，2007，69:237－242.

15 Ohayon MM，Vecchierini MF.Daytime sleepiness and cognitive impairment in the elderly population ［J］.Arch Intern Med，2002，162:201－208.

16 季建林.失眠的藥物治療［Z］.中國科協2005年學術年會第50分會場－睡眠醫學與精神衛生研討會:42－46.

17 Smith MT，Perlis ML，Chengazi VU，et al.Neuroimaging of NREM sleep in primary insomnia:a Tc－99－HMPAO single photon emission computed tomography study［J］.Sleep，2002，25:325－335.

18 李洋，王得春，胡志安.睡眠的記憶鞏固功能研究進展［J］.生物化學與生物物理進展，2008，35(11):1219－1224.

19 Dang－Vu TT，Desseilles M，Peigneux P，et al.A role for sleep in brain plasticity［J］.Pediatr Rehabil.2006，9:98－118.

20 Peigneux P，Laureys S，Fuchs S，et al.Are spatial memories strengthened in the human hippocampus during slow wave sleep?［J］.Neuron，2004，44:535－545.

21 陳長香，吳黎明，劉小平，等.社區常態老年人睡眠與記憶障礙的相關性研究［J］.華北煤炭醫學院學報，2009，11(4):472－473.