退變性慢性下腰痛與社會心理因素的相關性研究

王大興，解京明，鄧 虹，劉路平，張 穎，王迎松

慢性下腰痛 (chronic low back pain，CLBP)是骨科及康復門診遇到的常見疾病之一，它是指后背或腰骶部的疼痛和不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛。大多數患者難以作一個明確的診斷，所以應該被認為是一種癥狀。下腰痛的病因很多，其中最常見的一個原因就是腰椎的退變性疾病。其次大量的研究證明在長期慢性疼痛的過程中患者還經歷著很多心理、情緒變化。本研究選擇了在昆明醫學院第二附屬醫院骨科行手術治療的80例CLBP患者，手術前后均對這些患者系統地進行了共五項問卷的調查，并做了相關分析，得出了一些關于退變性CLBP與社會心理因素相關性的初步結論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年2月—2010年2月在昆明醫學院第二附屬醫院骨科治療的80例退變性CLBP患者。男28例，女52例，年齡50～78歲，平均63.53歲。單節段突出64例，其中L4－5間盤突出40例，L5－S1間盤突出24例;多節段突出16例，均為L4－5與L5－S1間盤突出。

1.2 方法 本研究采用了以下5個量表。

1.2.1 骨科個性化疼痛評分表 本研究小組的所有成員經過認真商討后自行制定了一套退變性CLBP患者骨科個性化疼痛評分表，包括:(1)疼痛部位是否確定，如小腿內、外側、后方，腰骶部、臀部疼痛;(2)疼痛性質是否確定，如刺痛、銳痛、燒灼痛等;(3)是否有腰痛伴下肢放射痛;(4)是否有患者不愿負重，站立時常將身體靠于外物，以減輕腰部負荷;(5)平臥時能否翻身;(6)經平臥休息、制動及理療后能否緩解;(7)是否有肢體的感覺異常或過敏;(8)咳嗽、打噴嚏時疼痛是否加重;(9)疼痛是否影響夜間入睡;(10)疼痛次數;(11)勞累、行走時疼痛是否加重;(12)是否能久站、久坐;(13)患肢是否能落地，共13項，其中每項內容均占1分。

該量表經過同行專家評議后，認為能敏感的反應此類疾病痛量的大小，是一個具有退變性CLBP患者個性化特色的痛量評分表。

1.2.2 骨科專科檢查評分 該量表也由本研究小組制定，包括體格檢查評分與影像學評分兩項，問卷內容均為退變性腰椎疾病最普遍的臨床體征及影像學改變，是脊柱外科醫生最為熟知的，具有良好的信效度。

體格檢查由6項組成，包括:(1)腰背病變體表局部壓痛;(2)肢放射痛 (排除血管源性的疾病如Buerger病、動脈硬化性閉塞癥等導致的下肢痛);(3)直腿抬高試驗;(4)根性體征 (神經根分布區域的感覺異常、肌力異常、生理反射異常);(5)括約肌功能障礙;(6)間歇性跛行 (同樣排除血管源性的疾病導致的間歇性跛行)。評分標準:各項均占1分，沒有則為0分。其中 (4)根性體征一項中的評分為A感覺、B肌力、C生理反射三項的相加，每一項均占1分。以上各項相加為體格檢查總分。

影像學評分包括兩部分:X－ray和CT。因為此兩項檢查是最常用、最基本、最低廉的檢查，也是患者普遍可以接受的檢查，所以本組患者全部采用。椎管造影及核磁共振也是退變性腰椎疾病特異性的檢查，但因其價格昂貴，椎管造影又為有創檢查，故本組未全部使用，量表也未涉及。X－ray中包括三項:(1)輕度退變 (主要表現為:椎間盤軟骨囊性變、椎間盤高度降低;椎體骨贅形成;小關節增生內聚、軟骨面囊性變;前、后縱韌帶或黃韌帶鈣化);(2)不穩 (主要根據動力位片判斷)或側彎;(3)滑脫 (排外先天或外傷導致的真性滑脫)。評分標準:輕度退變評1分，不穩或側彎評2分，滑脫評3分，沒有則為0分。CT影像提示椎管單節段狹窄評1分，多節段累加，無則為0分。X－ray和CT相加即為影像學評分總分。

將體格檢查的總分與影像學總分相加即為骨科專科檢查評分總評分，總分越高表明腰椎器質性退變越嚴重。

1.2.3 漢密爾頓抑郁量表17項版本評分 漢密爾頓抑郁量表(HAMD)由Hamilton于1960年編制，是臨床上評定抑郁狀態時應用得最為普遍的量表。本量表有17項、21項和24項等3種版本，本研究使用的是17項版本。HAMD大部分項目采用0～4分的5級評分法，少數項目采用0～2分的3級評分法。其總分劃界分為7分，如小于7分，患者就沒有抑郁癥狀。

1.2.4 漢密爾頓焦慮量表14項版本評分 漢密爾頓焦慮量表(HAMA)由Hamilton于1959年編制。它是精神科臨床中常用的量表之一，包括14個項目。HAMA所有項目采用0～4分的5級評分法。其總分劃界分為6分，如小于6分，患者就沒有焦慮癥狀。

1.2.5 社會因素調查表 調查本組所有患者性別、年齡、文化程度及職業，基本反映了個體的社會支持水平。

采用問卷調查的形式80名患者一次性全部完成骨科個性化疼痛評分、骨科專科檢查評分、漢密爾頓抑郁量表17項版本評分、漢密爾頓焦慮量表14項版本評分以及社會因素調查表五項問卷。然后按照漢密爾頓抑郁量表評分的劃界分7分將所有患者分為抑郁組與非抑郁組，同理按照漢密爾頓焦慮量表評分的劃界分6分將所有患者分為焦慮組與非焦慮組。

1.3 統計學方法 80例CLBP患者全部進入統計學分析，中間無一例脫落。采用SPSS 11.5統計軟件包處理數據。以抑郁和焦慮為主的心理因素以及性別、年齡、文化程度、職業等社會因素與患者疼痛程度的相關性采用Pearson相關性分析方法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 退變性CLBP患者痛量與社會因素的相關性分析 本研究結果表明，患者的疼痛程度與文化程度呈負相關 (r=－0.340，P＜0.05)，與性別、年齡、職業等社會因素無明顯相關性 (P＞0.05，見表1)。

表1 退變性CLBP患者痛量評分與社會因素的相關性分析Table 1 The correlation analysis of degenerative chronic low back pain patients'pain score and social factors of quantity

2.2 退變性CLBP患者痛量與以抑郁和焦慮為主的心理因素的相關性分析 本研究結果表明，疼痛程度評分與抑郁評分(r=0.815，P＜0.01)及焦慮評分 (r=0.694，P＜0.01)均呈顯著正相關，見表2。

表2 退變性CLBP患者痛量評分與焦慮、抑郁的相關性分析Table 2 The correlation analysis of degenerative chronic low back pain patients'pain score and depression and anxiety of quantity

3 討論

自20世紀60年代以來，對下腰痛的實驗研究日益增多，目前已積累了大量的基礎與臨床資料，但爭論與分歧很大。大多數學者認為慢性下腰痛的持續時間可能與持續的傷害性感知及其誘發的神經系統變化有密切的關系，心理因素或精神因素在慢性下腰痛的發生、發展、持續或加重中起關鍵性的作用。傷害性刺激與痛覺之間并非簡單的應答關系，傷害性刺激的強度與疼痛強度也不盡一致，而且疼痛尚可源于非傷害性刺激，這些現象都間接的表明疼痛與心理過程有密切關系。心理因素對疼痛性質、強度、時間及空間的感知、分辨和反映程度均產生影響，并反映在疼痛中的各個環節上。Melzack和Wall在1965年提出的“閘門控制學說”［1］對心理因素在疼痛中的作用進行了闡述。因其能較好的解釋疼痛的臨床和治療作用，現在已經越來越被人們所接受。根據閘門控制學說，脊髓后角膠質細胞具有作為“閘門”這樣一種特殊作用，任何阻礙中樞下行沖動的過程 (如憂慮、悲傷、高度警覺等)將開啟“閘門”，而任何促進中樞性輸入的過程如興奮將關閉“閘門”。顯然，社會心理因素與CLBP的關系得到了大量基礎研究的有力支持。臨床上，骨科醫生都習慣于根據理學檢查來判別此病的嚴重程度，但有趣的是，臨床上患者癥狀的嚴重程度與體征及放射學檢查結果有時并無明顯的相關性。癥狀、體征相似，診斷相同的患者，采取相同的生物學治療，其療效差別也很大。這些現象都間接的說明了還有某些非腰椎器質性因素在患者癥狀的產生、發展、持續或加重中充當著重要的角色。隨著醫學模式的轉變，社會心理因素在退變性CLBP中的作用越來越受到人們的重視。研究表明，社會心理因素與CLBP發生、發展及預后有較高的相關性［2－4］。

3.1 退變性CLBP患者痛量與社會因素的相關性分析 本研究采用Pearson相關性分析方法分析退變性CLBP患者痛量與社會因素的相關性，結果顯示:患者的疼痛程度與文化程度呈負相關，與性別、年齡、職業等社會因素無明顯相關性。這與Latza等［5］的結論相同，其研究顯示教育水平是預測嚴重下腰痛的一個穩定指標。這說明文化程度是退變性CLBP患者一項重要的社會因素，受教育程度越高的患者疼痛的程度越輕。但是在臨床工作中發現，由于文化程度的上升，一些患者會過多地關注自身的情況，花費大量的時間翻閱與疾病有關的專業書籍。對病因、治療方法、預后以及醫生技術的不確定使得他們會產生過多的焦慮，從而可能加重疼痛的程度。對于這一類人群將會在以后的研究中進一步展開探討。

3.2 退變性CLBP患者痛量與以抑郁和焦慮為主的心理因素的相關性分析 疼痛作為一種復雜的心理生理反應，它不可避免地會引起個體的情緒反應。CLBP患者的負性情緒是多種因素作用的結果，這些因素可能包括疼痛的持久不愈，反復發作，較多的負性生活事件，缺乏充分的社會支持及慢性疼痛患者好發情緒障礙的行為類型和人格特征，他們相互作用，導致患者發生情緒障礙，從而使其活動受限，社交活動減少，影響工作及學習效率，降低生活質量。負性情緒直接影響下丘腦的內分泌系統和植物神經系統，造成體液、激素、酶類的異常，導致內源性致痛物質增高，抑痛物質降低，使痛閾下降，最終加劇患者原有的疼痛，形成惡性循環。

已經證實，抑郁和焦慮情緒是CLBP患者常見的負性情緒反應，它對CLBP的發生、發展、預后和轉歸的影響越來越為人們所重視［6－11］。抑郁和焦慮是兩種既有聯系，又不相同的負性情緒，前者是一種持久的心境低落狀態，但常伴有焦慮和軀體不適等表現，后者會經常感到內心緊張不安或是一種不愉快的心境和體驗。這兩種負性情緒之間有時難于區分，并常常共同存在，大多數學者認為這兩大癥候群是人類負性情緒表現的核心部分。大量的生物力學及臨床研究證實了CLBP患者痛量與心理因素的相關性。Marras等［12］通過對25個人在有心理壓力下和無心理壓力下進行對稱條件下舉物研究，第一次提出了心理壓力和脊柱負荷的生物力學機理有關聯作用，心理壓力可增加腰背痛的發生率，是腰痛的危害因素。這個研究表明這個過程是復雜的，因為脊柱負荷是個復雜的物理過程。在研究中使用肌肉協同作用和軀體運動反應脊柱負荷，試驗結果得到心理壓力上升，脊柱負荷同時增加。流行病學研究也表明焦慮、抑郁與下腰痛明顯相關。Harma等［13］研究表明周期性的下腰痛與心情的消沉沮喪有著潛在性的關系。Pincus等［14］調查顯示，明顯的壓力，憂郁的情緒以及心理因素軀體化 (精神心理狀態轉化為軀體癥狀)在急性下腰痛過渡為慢性下腰痛的過程當中起著不可忽視的作用。Huppe等［15］則指出逐漸增加的異常疼痛和身心疾患有密不可分的關系，下腰痛絕不僅僅是下腰痛。

本研究中，采用Pearson相關性分析方法分析CLBP患者痛量與心理因素的相關性，結果顯示痛量評分與抑郁評分及焦慮評分均呈顯著正相關。本研究的結果與很多專家學者不謀而合，但在慢性下腰痛患者的治療上，我們還未能提出一些有效的方法與建議。患者對疼痛的恐懼被認為是最重要的心理因素，它嚴重干擾著慢性腰痛病人治療的成功率，治療應該著重放在減少病人對疼痛的恐懼上。目前已有臨床醫生和心理學家發展了行為療法來治療腰痛，綜合運用認知學派和行為學派的理論與方法作為指導［16－20］。相信由于心理學對慢性下腰痛治療的介入，必將為慢性下腰痛的診斷、治療和預后判斷帶來一個新的思路，我們也將在這方面進行更深刻的探索。

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