身心管理體系對冠狀動脈介入病人術后藥物依從性的影響1)

屠 燕,鄭 華

冠心病已成為我國城市居民死亡的主要病因之一。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)由于創傷小、安全、高效,愈來愈被病人所接受,成為治療冠心病主要手段。而PCI術后病人仍需長期或終身服用相關藥物、堅持健康生活方式等冠心病二級預防措施,以減少、避免冠狀動脈事件再發,降低致死率。因此提高病人服藥依從性,安全用藥,確保療效具有重要意義。國內外有關冠心病病人用藥知識和遵醫行為等相關研究報道,其服藥依從性并不令人滿意,2/3以上病人無法正確使用藥物[1-3]。本研究旨在通過對PCI病人術后進行身心健康管理,觀察其對病人服藥依從性的影響,以尋求切實落實冠心病二級預防措施的新模式。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2008年7月—2009年7月在我院接受PCI治療的冠心病病人,其藥物治療方案均有阿司匹林、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑止劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)及他汀類降脂藥4種藥物,共160例。排除標準:心源性休克、頑固性心力衰竭、嚴重感染、嚴重肝功損害、腎功能不全、甲狀腺功能亢進/低下、惡性腫瘤,或伴有其他系統嚴重疾病如消化道潰瘍或出血等病人。隨機分為身心健康管理組80例和常規教育組80例。

1.2 研究方法 常規教育組給予常規健康教育;身心健康管理組通過定期的強化健康教育及心理干預和治療。身心健康管理的概念是指對冠心病病人在強調治療心血管疾病的同時,關注病人同時存在的心理問題,提倡心血管和心理健康、完整及和諧的統一。身心健康管理體系的組成:由心血管專科醫生、心理科醫生和專業護士共同組成的健康教育、心理測評與干預管理小組。根據病人各項生化指標達標情況、輔助檢查結果及病人心理狀況共同制定個體化的健康教育、心理干預方案和流程。小組成員分工明確、嚴格按照方案對病人進行隨訪和強化健康教育,定期督導和檢查病人遵醫行為的落實情況。

1.2.1 評估入組階段 病人接受PCI術后24 h內,除去排除標準的病人,入組病人簽署知情同意書后隨機分組:身心健康管理組和常規教育組,對兩組病人均予填寫用藥調查表、心理測評表、生活質量問卷調查表和冠心病病人血糖、血脂、血壓等指標登記表,進行基線評估,并給予同樣的術后冠心病健康教育。而對于身心健康管理組的病人,由心理醫生根據病人心理測評的結果進行一對一的心理輔導與藥物干預。

1.2.2 健康教育隨訪階段 常規教育組病人出院時由責任護士給予常規出院指導。身心健康管理組病人出院:由管理小組指派專人為病人及其家屬詳細講解出院帶藥的作用機制、臨床意義、使用方法和冠心病二級預防各項措施的重要意義,并和病人及其家屬一起制訂各項促進心臟康復的措施;提供管理小組成員聯系電話。并給予定期(每月1次)電話隨訪,詢問病人生活及服藥等情況,給予針對性的提醒和相關健康教育;定期發放冠心病相關知識的宣傳資料;每月舉辦1次專題知識健康教育講座,內容包括冠心病的臨床表現、并發癥、易患因素、治療手段、常用藥物的作用以及如何建立健康的生活方式等[4]。同時身心健康管理組病人由管理小組成員對其進行健康教育并根據心理測評結果給予心理輔導和干預治療。而對常規教育組病人由門診醫生進行相關健康教育。兩組病人在出院后第6個月、第12個月到醫院門診復查血糖、血脂、血壓達標情況并填寫用藥調查表、心理測評表、生活質量問卷調查表。

1.3 服藥依從性的概念 依從性定義為隨訪期內病人服用與出院時服用相同的藥物(相同藥物種類組合),根據此定義評價病人對各類藥物的依從性[5]。

1.4 統計學方法 計量資料采用t檢驗;計數資料用χ2檢驗。所有統計處理均采用SPSS 13.0軟件完成,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人臨床資料 兩組相關臨床資料的比較差異均無統計學意義,身心健康管理組年齡61.2歲±5.4歲,常規教育組59.4歲±5.5歲。余見表1。

表1 兩組病人臨床資料 例(%)

2.2 兩組病人服藥依從性比較 常規教育組隨著出院時間的延長,藥物依從性逐漸下降;而身心健康教育組病人在同期服藥依從性明顯高于常規教育組(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人術后12個月用藥依從性分析 例(%)

3 討論

3.1 身心健康管理體系實施健康教育的作用 身心健康管理體系由心血管專科醫生、心理科醫生和專業護士共同組成,針對冠心病PCI術后病人進行健康教育、心理測評、心理和護理干預,通過定期的組織病人及家庭成員參加健康教育、專題講座;并對病人進行心理測評,根據測評結果進行心理干預,促使醫院、病人及其家屬一起建立共同參與型的保健模式,是醫院將醫療服務從院內轉向院外、從單純的技術服務轉向社會性服務的體現。通過定期的電話隨訪強化健康教育細則,鞏固健康教育內容,達到使每位病人都確實重視的目的。

3.2 身心健康管理體系對病人服藥依從性的影響 PCI是目前治療冠心病常用手段之一,為缺血的心肌帶來血液循環重建,但對冠狀動脈粥樣硬化的病理過程無明顯影響,因此在術后病人還需長期或終身服用藥物。研究表明與無藥物治療相比,服用阿司匹林、β-受體阻滯劑、ACEI/ARB及他汀類降脂藥物分別可降低5年心血管事件發生率25%、25%、25%和30%[6],冠心病二級預防藥物可使病人死亡率降低20%[7]。然而這些藥物只有堅持長期、規律服用,才可能獲得臨床收益。現行的二級預防措施主要由責任護士在病人出院前進行宣教或由主管醫生在病人后續門診隨訪中實施,這一模式主要依賴于病人的主動性,其隨意性強、持續性差。有研究認為,ST段抬高的心肌梗死(STEMI)病人出院前同時服用上述4種藥物的比例為57%,但出院后病人服藥依從性逐漸下降,至1年隨訪時降至44%[8]。郭克峰等[9,10]認為,綜合性心理干預能明顯降低冠心病病人的不良情緒、情感障礙,從而提高治療效果。國內對PCI術后病人缺乏系統和規范的管理,身心健康管理體系強化病人及其家屬健康教育,而且根據病人心理測評結果,進行心理干預和治療,提高醫(護)患關系,使病人對控制疾病、保持健康的自我效能增強,自覺改變并提高遵醫行為,逐步建立健康的生活方式,增進病人治療依從性,顯著提高服藥依從性。身心健康管理體系從病人心血管和心理兩方面進行健康教育和干預,在幫助病人有效控制血脂、血壓、血糖等多重危險因素,減少并發癥的發生,提高生存質量等方面有重要的意義。

通過本研究發現,冠心病PCI術后病人出院后存在明確的服藥依從性差的情況,通過身心管理體系對出院后的病人進行健康教育、心理干預和治療,可明顯提高病人的服藥依從性。這為改善病人的預后提供了新的醫療護理模式。

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