護(hù)理流程重組對(duì)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受影響的研究1)

鄭丹丹,吳曙粵,汪 莉,唐曉燕,蘭衛(wèi)華,李 紅

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,早產(chǎn)兒存活率不斷地提高,經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)是其營(yíng)養(yǎng)提供的主要途徑。早產(chǎn)低體重兒(胎齡<34周,體重<2 000 g)由于胃腸功能發(fā)育不成熟、吸吮及吞咽協(xié)調(diào)功能差,易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,臨床表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、胃殘留物增多,加奶困難,胃食管反流等,從而影響腸道攝取熱量[1]。喂養(yǎng)質(zhì)量是影響其存活和生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵[2]。如何保證這些生存能力極低的早產(chǎn)兒能得到科學(xué)合理的喂養(yǎng),本研究采用重組護(hù)理流程干預(yù),即由非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、微量泵間斷胃管喂養(yǎng)、喂養(yǎng)后俯臥位及腹部撫觸組成護(hù)理循環(huán)干預(yù)早產(chǎn)低體重兒,取得了良好的效果,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2008年3月—2010年7月廣西壯族自治區(qū)南寧市3家三級(jí)甲等醫(yī)院和1家二級(jí)甲等醫(yī)院新生兒科收治的適于胎齡的早產(chǎn)低體重兒共280例。病例納入標(biāo)準(zhǔn):胎齡28周～34周;出生后 6 h內(nèi)入院;出生體重1 200 g～2 000 g;需經(jīng)胃管喂養(yǎng);出生后 Apgar評(píng)分1 min、5 min均大于8分。排除標(biāo)準(zhǔn):患先天性消化道畸形、先天性遺傳性疾病,有呼吸系統(tǒng)支持治療。符合標(biāo)準(zhǔn)的280例患兒隨機(jī)分為兩組,實(shí)驗(yàn)組140例(男78例,女62例),對(duì)照組 140例(男 74例,女 66例)。兩組患兒在性別、胎齡、胎產(chǎn)式、出生體重、頭圍、身長(zhǎng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組方法 根據(jù)循證原則查閱了大量文獻(xiàn),設(shè)計(jì)重組護(hù)理流程,之后由經(jīng)過專門培訓(xùn)的護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施。重組護(hù)理流程為“非營(yíng)養(yǎng)性吸吮※微量泵間斷胃管喂養(yǎng)※喂養(yǎng)后俯臥位※腹部撫觸”的護(hù)理循環(huán),在早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)護(hù)理中實(shí)施。具體方法如下:

1.2.1.1 非營(yíng)養(yǎng)性吸吮 在每次胃管喂養(yǎng)前給患兒進(jìn)行非營(yíng)養(yǎng)性吸吮5 min～10 min,即給其吸吮空的橡皮奶頭。

1.2.1.2 微量泵間斷胃管喂養(yǎng)法 將患兒所需的配方奶使用微量泵勻速輸注,注入量遵醫(yī)囑,在30 min內(nèi)均勻滴入,間隔2 h喂養(yǎng)1次。

1.2.1.3 喂養(yǎng)后俯臥位 實(shí)驗(yàn)組患兒均使用專利產(chǎn)品早產(chǎn)兒專用臥墊,每次喂奶后抬高頭肩部15°俯臥 1 h。使用前先將水囊墊灌入30℃～36℃溫水3 600 mL,放入雙層布套內(nèi),然后將臥墊放置于預(yù)熱好的早產(chǎn)兒,根據(jù)早產(chǎn)兒身長(zhǎng)將凹型枕放于適合位置。當(dāng)早產(chǎn)兒仰臥時(shí),小枕的凹口朝下,當(dāng)早產(chǎn)兒俯臥時(shí),小枕凹口朝上。調(diào)整好患兒體位,使之舒適地俯臥或仰臥于小枕上,確?；純涸诟鞣N臥位時(shí)的安全。

1.2.1.4 腹部撫觸 俯臥至下一次喂養(yǎng)前給患兒腹部撫觸5 min。撫觸方法:用嬰兒潤(rùn)膚油潤(rùn)滑手掌,用掌心撫觸,以臍為中心由內(nèi)向外按順時(shí)針方向,用力均勻、柔和、力度適宜。同時(shí)用手指指腹輕揉左側(cè)小腹部8次～10次。撫觸時(shí)開始動(dòng)作輕柔,逐漸稍加壓力。撫觸過程中密切觀察患兒反應(yīng),若出現(xiàn)哭鬧、肌張力增高,膚色發(fā)生變化應(yīng)暫停。

1.2.2 對(duì)照組方法 采用常規(guī)喂養(yǎng),由護(hù)士間歇經(jīng)胃管灌注配方奶。患兒直接臥于暖箱內(nèi),給予仰臥或側(cè)臥位。其他,如配方奶及靜脈營(yíng)養(yǎng)方案、喂養(yǎng)不耐受處理兩組相同。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

1.3.1 喂養(yǎng)相關(guān)指標(biāo) 記錄鼻胃管留置時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、腸道營(yíng)養(yǎng)達(dá)418.4 kJ/(kg·d)的時(shí)間、呼吸暫停的例數(shù)。呼吸暫停的標(biāo)準(zhǔn):是指在一段時(shí)間內(nèi)無呼吸運(yùn)動(dòng),如果呼吸停止5 s～10 s又出現(xiàn)呼吸,叫周期性呼吸;呼吸停止時(shí)間超過20 s稱呼吸暫停,多伴有發(fā)紺和心率減慢(<100/min)。

1.3.2 喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的情況 喂養(yǎng)不耐受診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],有以下表現(xiàn)1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者:腹脹,24 h腹圍增加1.5 cm伴腸型;多次出現(xiàn)喂養(yǎng)后嘔吐;胃殘留量超過喂入奶量的30%;胃內(nèi)有咖啡色樣物;>2次被下達(dá)禁食醫(yī)囑;出生第2周末喂入奶量每次<10 mL/kg。胃殘留的標(biāo)準(zhǔn)[4]:未消化奶量超過每次注入奶量的1/5。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果(見表1、表2)

本研究正是在BPR理念的指導(dǎo)下,將非營(yíng)養(yǎng)性吸吮、微量泵間斷胃管喂養(yǎng)、腹部撫觸、喂養(yǎng)后進(jìn)行俯臥位這4種護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行操作流程重組形成護(hù)理循環(huán)貫穿于整個(gè)護(hù)理過程中,在3家三級(jí)甲等醫(yī)院和1家二級(jí)甲等婦幼?？漆t(yī)院4個(gè)中心進(jìn)行觀察研究,結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患兒在喂養(yǎng)后達(dá)到足量胃腸喂養(yǎng)時(shí)間、恢復(fù)出生體重時(shí)間、鼻胃管留置時(shí)間均比對(duì)照組明顯縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。實(shí)驗(yàn)組喂養(yǎng)時(shí)出現(xiàn)嘔吐、腹脹、胃殘留也比對(duì)照組明顯縮小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。早產(chǎn)兒專用臥墊使早產(chǎn)兒在暖箱內(nèi)能安全舒適地采取俯臥位,改變了傳統(tǒng)護(hù)理上早產(chǎn)兒在暖箱內(nèi)只能采取仰臥位,并且通過俯臥位,使早產(chǎn)兒肺的順應(yīng)性及潮氣量改善,氣道阻力降低,胸廓運(yùn)動(dòng)的不協(xié)調(diào)性減少,從而改善早產(chǎn)兒的肺功能,有效地減少了早產(chǎn)兒呼吸暫停地發(fā)生。呼吸暫停例數(shù)也比對(duì)照組明顯縮小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。

本研究結(jié)果表明,重組護(hù)理流程能更好地提高早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)的耐受性,能更快地縮短胃管留置的時(shí)間,減少靜脈營(yíng)養(yǎng)的時(shí)間,使早產(chǎn)低體重兒盡快過渡到完全經(jīng)口喂養(yǎng),減少其并發(fā)癥的發(fā)生,縮短早產(chǎn)低體重兒住院時(shí)間,盡早與母親團(tuán)聚,提高其生存的質(zhì)量。在臨床上實(shí)施重組護(hù)理流程簡(jiǎn)單易操作,對(duì)早產(chǎn)低體重兒無創(chuàng)傷,不增加醫(yī)療費(fèi)用,適合各層醫(yī)院推廣使用。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的護(hù)理措施與早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受 早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受也稱喂養(yǎng)困難,臨床上通常采用間斷胃管喂養(yǎng)及腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)。傳統(tǒng)的間斷胃管喂養(yǎng)將所需的奶液在短時(shí)間內(nèi)一次性進(jìn)入胃內(nèi),容易導(dǎo)致腸腔壓力增高,對(duì)胃黏膜產(chǎn)生強(qiáng)烈刺激,甚至引起小腸缺血性壞死。加重早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受的程度[5]。雖然腸道外靜脈營(yíng)養(yǎng)能彌補(bǔ)由于腸內(nèi)喂養(yǎng)不足所缺的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),但使用靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)間過長(zhǎng)會(huì)影響早產(chǎn)兒胃腸道激素的分泌,影響消化道結(jié)構(gòu)和功能的成熟,易導(dǎo)致膽汁淤積性肝炎、腎功能損害、代謝紊亂[6]、甚至敗血癥的發(fā)生。同時(shí)營(yíng)養(yǎng)液價(jià)格昂貴、插管技術(shù)復(fù)雜,要求條件較高,不易普及。

3.2 重組護(hù)理流程干預(yù)對(duì)早產(chǎn)低體重兒喂養(yǎng)不耐受的影響在本研究實(shí)施前檢索到一些國(guó)內(nèi)外對(duì)單一措施的干預(yù)結(jié)果進(jìn)行了報(bào)道的文獻(xiàn)。如非營(yíng)養(yǎng)性吸吮可以加速吸吮反應(yīng)的發(fā)展,促進(jìn)由胃管喂養(yǎng)向經(jīng)口喂養(yǎng)的過渡,縮短完全經(jīng)口喂養(yǎng)時(shí)間,從而縮短住院時(shí)間。另可以通過口腔內(nèi)的感覺神經(jīng)纖維興奮迷走神經(jīng),改變胃腸調(diào)節(jié)水平,刺激胃腸道的發(fā)育與成熟[7]。有學(xué)者研究了俯臥位對(duì)早產(chǎn)兒胃腸功能的影響,認(rèn)為早產(chǎn)兒頭抬高15°的俯臥位能促進(jìn)胃的排空,減少腹脹。同時(shí)俯臥位使早產(chǎn)兒肢體活動(dòng)少,能量消耗低消化吸收相對(duì)增多,是改善早產(chǎn)兒肺功能及消化功能的適宜體位[8]。Field等[9]研究發(fā)現(xiàn),撫觸有利于嬰兒的發(fā)育,并能促進(jìn)消化功能。而早產(chǎn)低體重兒胃腸喂養(yǎng)時(shí)使用微量泵持續(xù)控制泵入胃內(nèi),起到邊注入邊稀釋的作用,容易使胃內(nèi)排空,加快消化。可有效地減少胃內(nèi)容物的反流,從而能提高早產(chǎn)低體重兒對(duì)喂養(yǎng)的耐受性[10]。

表1 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)情況比較(±s) d

表1 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)相關(guān)情況比較(±s) d

組別 例數(shù) 鼻胃管留置時(shí)間恢復(fù)出生體重時(shí)間腸道營(yíng)養(yǎng)達(dá)418.4 kJ/kg·d時(shí)間實(shí)驗(yàn)組 140 12.6±6.5 8.3±3.7 12.1±5.2對(duì)照組 140 16.4±8.7 11.8±3.9 15.9±5.7 t值 4.140 7.703 5.828 P <0.001 <0.001 <0.001

表2 兩組早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受及呼吸暫停情況比較 例(%)

業(yè)務(wù)流程重組是20世紀(jì)90年代初,由邁克爾·哈默首次提出。它是在對(duì)一個(gè)組織原有業(yè)務(wù)流程深刻理解和科學(xué)分析的基礎(chǔ)上,以顧客為導(dǎo)向,對(duì)原有業(yè)務(wù)流程進(jìn)行系統(tǒng)性重新整合或重新設(shè)計(jì),增加業(yè)務(wù)流程中有價(jià)值的內(nèi)容,減少無價(jià)值的內(nèi)容,以達(dá)到改善作業(yè)質(zhì)量、提高作業(yè)效率和降低作業(yè)成本的目的[11]。已被很多學(xué)者引入醫(yī)院管理中。

[1]Boo N Y,Soon CC,Lye MS.Risk factors associated with feedintorerance in very low birthweight infants following intiation of enteralfeeds during the first 72 hours of life[J].J Tropical Pediatr,2000,46:272-277.

[2]Greer FR.Feeding the premature infant in the 20th Century[J].J Nutr,2001,131:426-430.

[3]董梅,王丹華,丁國(guó)芳,等.極低出生體重兒胃腸喂養(yǎng)的臨床觀察[J].中華兒科雜志,2003,41(2):87-91.

[4]于新穎,劉紅梅,姜紅.間歇泵奶在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2008,22(1B):138-139.

[5]邵肖梅.早產(chǎn)兒消化系統(tǒng)的特點(diǎn)及喂養(yǎng)[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志,2000,15:716-718.

[6]謝碧占.重癥監(jiān)護(hù)病房顱腦損傷病人行腸外營(yíng)養(yǎng)治療的觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2010,8(2A):310-311.

[7]朱璐蘭.不同喂養(yǎng)方式對(duì)極低出生體重質(zhì)量新生兒胃腸道發(fā)育的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2006,13(10):1-3.

[8]韓林林.不同體位對(duì)早產(chǎn)兒發(fā)生胃食管返流的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,22(14):1339-1340.

[9]Field T,Schanberg S,Scafidi F,et al.Tactile/kinesthetic.Stimulation effects on preterm neonates[J].Pediatr,1986,77:654-658.

[10]于新穎,劉紅梅,姜紅.間歇泵奶在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)中的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,22(1):138-139.

[11]林琦遠(yuǎn),黃薇,胡雪渝.選取關(guān)鍵流程再造,實(shí)施流程化管理[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,2004(11):46.