運用Orem自理理論對腹膜透析病人實施中醫護理的實踐1)

吳冬春,沈麒云,周文琴,李黎梅,黃柳燕

目前,許多國家和地區的尿毒癥患病率均高于每百萬人口1 000例病人以上,每個國家的腹膜透析的花費都不同,與當地的政策有關[1]。由于經濟的限制,我國目前每年接受長期透析的病人數不到每百萬人口50例病人,大多數病人得不到有效的透析治療。隨著我國逐步實現城鎮居民保險的全面覆蓋及農村合作醫療體系的建立,越來越多的尿毒癥病人將納入到透析治療的體系中來。由于腹膜透析費用高,且需要長期使用,經濟狀況明顯影響病人的生活質量[2]。在有限的資源下,我們要尋求在保證同樣質量下用盡量少的花費來實現腹膜透析病人生活質量的改善。以此前提下,探討具有長效、低耗的中醫護理干預的方法在腹膜透析病人中應用的成效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年3月—2010年9月隨機入組共80例,工作狀態:全職2例,半職 7例,無71例;參與家務:是 44例,否36例;自理需要相關因素:水腫39例,便秘9例,其他 32例;初次評估病人中醫證型:脾腎陽虛33例,脾腎氣虛21例,肝腎陽虛17例,陰陽兩虛5例,氣陰兩虛 3例。其中干預組41例,對照組39例,兩組病人在性別、年齡、文化程度、透析時長以及是否患糖尿病上無統計學差異,見表1。

表1 兩組病人一般資料情況

1.2 方法

1.2.1 干預方法 對照組采用常規護理干預。干預組實施Orem自理理論支持的中醫護理干預,由醫生、護士、病人及家屬共同參與,評估病人的自理能力與自理需要,運用辨證的方法評估病人的自理需要,通過比較自理能力和自理需要評估病人的自理不足,根據自理不足設計干預目標,采用部分補償系統和支持-教育系統,即根據病人的基本自理需要和中醫證型提供施護措施滿足自理需要。主要包括透析相關知識與技能操作的教育,以養生觀為指導思想,從飲食、養生操鍛煉、睡眠、情志等各方面實施干預,注重提高病人的社會回歸能力。

1.2.2 評價方法 兩組病人,采用SF-36[3]量表、中醫證候評估表、匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)、病人整體營養狀況評估表(SGA),在干預前及干預后3個月或6個月各評估1次,均在門診隨訪或住院時完成。

1.2.2.1 SF-36量表 初得分和終得分的高低能夠直接反映健康狀況的好壞,得分高說明健康狀況好。SF-36共包含8個維度,各維度包含的條目不同,終得分0分～100分,可以用于維度間的相互比較。

1.2.2.2 中醫證候評估表 自行設計,包含腹膜透析病人各中醫證型的主癥,病人主癥情況緩解時,中醫證候積分降低。

1.2.2.3 PSQI 評分越低,睡眠質量越好。

1.2.2.4 SGA 評分越低,提示主觀整體營養狀況越好。

1.2.3 統計學方法 數據輸入SPSS 13.5軟件,進行統計學處理。

2 結果

2.1 兩組干預前后病人SGA評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預前與干預后3個月、6個月SGA評分比較 分

2.2 兩組生活質量評分 兩組病人干預前生活質量各領域評分無統計學意義(均P>0.05),干預后生活質量各領域中,除身體疼痛兩組無顯著性差異外,其他各領域均有統計學差異,見表3。干預后6個月PSQI評分干預組低于對照組,見表4。

表3 兩組病人干預后6個月SF-36各維度評分比較 分

表4 兩組病人干預前與干預后3個月PSQI評分 分

2.3 兩組病人干預后中醫證候積分情況(見表5)

表5 兩組病人干預前與干預后3個月中醫證候積分 分

3 討論

3.1 辨證施實有利于改善腹膜透析病人主觀營養狀況 本干預組對病人的飲食干預,據中醫證型,如脾腎陽虛、脾腎氣虛等,參照食物的四性五味及其功效,辨證飲食指導并隨訪,還包括貧血食療方、低蛋白血癥食療方的使用。由于腎病病情的特殊性,腹膜透析病人常存在電解質紊亂的問題,因此根據病人理化指標,參照食物成分含量的基礎上,適當調整食療方的成分。主觀營養評分在干預后3個月時兩組無顯著性差異,干預后6個月兩組比較差異有統計學意義,提示中醫飲食調護是需長期堅持的過程。

3.2 自理理論支持下的中醫護理干預方法能有效改善腹膜透析病人的生活質量 中醫康復護理學的認識對象是以殘疾的形式表現出來的功能障礙以及疾病如何引起功能障礙。干預是根據功能障礙的評估進行的,目的是恢復功能和改善生活質量,主要側重于病中或病后的功能障礙及恢復,腹膜透析病人在進行腹透治療后引起了一系列的功能障礙,如機體功能、社會功能等,中醫康復護理理念在改善腹膜透析病人生活質量過程中可起到重要作用。提高病人的自理能力可能有助于改善臨床預后[4]。Orem自理學說強調護士的任務在于提高病人自我護理的主觀能力[5]。讓病人通過參與使心理過程不斷完善,同時可以分散病人對自身健康狀況的過分關注,另外還可以讓病人形成“我還行”“我病的不那么厲害”等積極的自我暗示,有利于病人角色的適應和轉化,改善睡眠狀況。中醫學理論的人文哲學性質非常明顯,以中國哲學的基本范疇作為理論基礎,如陰陽、五行、氣等。中醫護理學理論形式和方法具有濃厚的人文主義特色,尤其注重以人為本,強調天人相應、個體差異。加強人文關懷,能減輕腹膜透析病人的心理焦慮和抑郁狀況[6]。本實驗生活質量各分領域中除身體疼痛在干預后兩組無統計學差異,其他如生理功能、生理職能、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康均具統計學差異。

3.3 采用中醫證候積分評價中醫護理干預的效果 中醫證候是指疾病發生和演變過程中某階段以及病人個體當時所處特定內、外環境本質的反映,它以相應的癥、舌、脈、形、色、神表現出來,能夠不同程度地揭示病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機內容,中醫證候積分為判斷中醫干預手段的有效性提供依據。中醫證候積分運用于中醫護理干預的效果評價具有重要意義。

4 小結

腹膜透析中醫證型的研究日漸增多,尋求中醫干預的手段來解決腹膜透析病人的問題狀況已成為焦點,中醫藥在改善腹膜透析病人營養狀況、緩解腹膜透析有關并發癥、提高生活質量方面亦具有一定的作用[7],而運用康復養生的理念的中醫護理的干預手段在腹膜透析病人管理中的應用幾乎依然是空白。腹膜透析病人的管理作為慢性病病人管理中的一個特殊群體,依賴于醫療資源的需求較大,從而也為醫務人員實現病人的管理創造了更方便的條件,能更好地控制其遵醫依從性,利于規范化方案的開展。中醫護理的技術與理論以建立規范化方案的形式使干預效果更具科學性,除在腹膜透析中應用,在腎病的早期預防、慢性腎病病情的控制方面均具有廣闊的應用前景。

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