腎移植與尿毒癥透析患者白內障成因對比分析

羅麗華 王艷玲 豐瑯 李娜 于書靜

腎移植與尿毒癥透析患者白內障成因對比分析

羅麗華 王艷玲 豐瑯 李娜 于書靜

目的對腎移植術后和尿毒癥透析患者白內障發生情況進行臨床對比分析，初步探討其成因。方法 回顧1999年1月至2009年12月施行白內障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術的腎移植和尿毒癥透析患者，對比分析13例(22眼)腎移植術后白內障患者(腎移植組)和13例(21眼)尿毒癥透析白內障患者(透析組)晶狀體混濁情況。結果 一般情況中2組眼數，男女比例，眼別差異無統計學意義(P＞0．05)，年齡，紅細胞、血色素、Cr、BUN差異有統計學意義(P ＜0.05);晶狀體混濁情況2組構成比有明顯不同，腎移植組:皮質性白內障8眼(36.36%)，后囊下性白內障14眼(63.64%)。透析組:皮質性白內障12眼(57.14%)，核性白內障1眼(4.76%)，后囊下性白內障8(38.10%)。結論 腎移植術后和尿毒癥透析患者白內障成因由于各自發病機制特點而有所不同，其白內障形成部位和種類亦有所區別。

腎移植;尿毒癥;白內障;超聲乳化;人工晶狀體

腎移植術后和尿毒癥透析患者白內障發病率較高，這與激素、免疫抑制劑的長期應用和機體物質代謝異常密切相關。本文回顧性分析比較腎移植與尿毒癥透析患者白內障成因。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院1999年1月至2009年12月行白內障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術的腎移植和尿毒癥透析患者，對比分析13例(22眼)腎移植術后白內障患者(腎移植組)和13例(21眼)尿毒癥透析白內障患者(透析組)晶狀體混濁性質。2組一般資料見表1。

表1 一般資料±s

表1 一般資料±s

組別 人數眼數例(只) 年齡(歲) 眼別(右:左)病史(年)平均住院時間(d)紅細胞(×1012/L)血紅蛋白(g/L)肌酐(μmol/L)血尿素氮(mmol/L)腎移植組 13(22) 53±8 4∶9 10±7 6.7±2.1 4.0±0.6 120±22 134±56 8±3透析組 13(21) 64±10 3∶10 6±5 8.4±3.1 3.4±0.7 98±14 795±305 24±18

1.2 病史及病因 13例尿毒癥(透析組)患者均經腎內科確診，正接受血液透析或腹膜透析治療。尿毒癥病史6個月～15年，平均病程6.43年。引起尿毒癥的原發病中，由慢性腎小球腎炎10例，系統性紅斑狼瘡1例，高血壓腎病1例，多囊腎病1例。全身檢查伴有高血壓8例，冠心病1例，糖尿病2例。13例腎移植患者(腎移植組)均由我院泌尿外科行腎移植手術。移植時間1～21年，平均10.15年。移植前原發病中，慢性腎小球腎炎10例，紫癜型腎病2例，慢性腎盂腎炎1例。全身檢查伴有高血壓10例，高血脂1例，糖尿病1例。

1.3 術前眼部檢查 見表2。1.4 手術時機和手術前后處理 術前注意患者全身情況，使其保持情緒穩定，可平臥，心率、血壓、血糖控制相對穩定，尿毒癥患者術前1～2 d行血透治療。術中均采用心電及血壓監護，根據變化及時處理。術后繼續密切觀察生命體征至少24 h。

1.5 手術方式及術后處理 行白內障超聲乳化吸出合并人工晶狀體植入術者行常規球后麻醉或表面麻醉。作透明角膜或鞏膜隧道切口。作連續環形撕囊，囊下及層間水分離，用十字交叉碎核法超聲乳化吸出晶狀體核;清除殘留皮質;囊袋內植入折疊式人工晶狀體，術畢地塞米松妥布霉素眼藥水點眼，紅霉素眼藥膏包扎。術后第1天開始給予激素和抗生素滴眼，炎性反應較重者增加點眼激素用量，2例給予球側激素及抗生素注射。

2 結果

術后最佳矯正視力腎移植組＜0.5者2眼(9.09%)，≥0.5者20眼(90.91%)，其中≥1.0者15眼(68.18%);而透析組＜0.5者8眼(38.10%)，≥0.5者13眼(61.90%)，其中≥1.0者4眼(19.05%)。腎移植組術中發生后囊膜破裂1例，未Ⅰ期植入懸吊人工晶狀體，而是待患者恢復3個月后Ⅱ期植入懸吊人工晶狀體，術后炎癥反應輕，效果良好，減少了Ⅰ期植入造成過重的炎性反應。透析組有2例出現后發障，均于門診行YAG激光后囊膜切開術，術后效果良好。

3 討論

腎移植術后患者腎功能多能得到明顯提高，但免疫抑制劑，尤其是糖皮質激素的全身應用必不可少，兩者均會導致白內障的發生。激素應用與白內障的關系首先由Black等［1］于1960年報道。Veenstra等［2］報道腎移植術后大量應用糖皮質激素者白內障的發病率高達22%，其中5%需要手術治療。張康蘭等［3］研究分析腎移植術后有2.8%的患者因激素性白內障而需行手術治療。除了糖皮質激素，腎移植術后同時還應用環孢素A(CSA)等免疫抑制劑。Nakamura等［4］研究顯示，腎移植術后CSA的應用能增加術后白內障的發生率。我院泌尿外科截至2009年12月已順利進行同種異體腎移植3 000余例，術后常規抗排異藥物包括環孢素(山地明)或普樂可復(FK506)、嗎替麥考酚酯(驍悉)、激素(潑尼松)等。激素應用一般術后第2天由靜脈點滴改口服，60～80 mg/d，遞減量到3～6個月減至維持量7.5～15.0 mg/d長期應用。

尿毒癥透析患者由于代謝紊亂、營養不良、蛋白質合成明顯減少，加之大量蛋白質從尿中丟失以及血液透析過程中血尿素氮迅速下降，晶狀體內吸收過多的水分可促使晶狀體混濁發生白內障［5］。

腎移植術后患者由于長期應用激素，多出現后囊膜下混濁性白內障［6］。其成因 Jobling等［7］認為，激素作用于睫狀體上皮細胞上，引起房水中成纖維細胞生長因子(FGF)水平降低或其他生長因子水平改變，如轉化生長因子(TGF)-β的水平增高阻止晶狀體上皮細胞向纖維細胞的分化。這些未分化的上皮細胞繼續沿著囊膜移行，經過赤道部到達晶狀體的后極部，不斷聚集形成不規則的塊狀物，引起后囊膜下的混濁。本研究顯示腎移植術后22只手術眼后囊下性白內障14眼(63.64%)，皮質性白內障有8眼(36.36%)。而尿毒癥透析患者由于晶狀體吸收過多水分引發白內障。本研究發現透析組患者平均年齡68歲，其中皮質性白內障12眼(57.14%)，核性白內障1眼(4.76%)，后囊下性白內障8(38.10%)，部分近似于老年性白內障構成比，因此這些病例除了尿毒癥的直接病因外，還可能同時存在老年性因素。

綜上所述，腎移植術后和尿毒癥透析患者白內障成因由于各自發病機制特點而有所不同，其白內障形成部位和種類亦有所區別。

1 Black RL，Oglesby RB，von Sallmann L，et al.Posterior subcapsular cataracts induced by corticosteroids in patients with rheumatoid arthritis.JAMA，1960，174:166-171.

2 Veenstra DL，Best JH，Hornberger J，et al.Incidence and long-term cost of steroid-related side effects after renal transplantation.Am J Kidney Dis，1999，33:829-839.

3 張康蘭，李慎勤，張衛國，等.腎移植術后并發白內障.中國實用眼科雜志，1994，12:535-537.

4 Nakamura T，Sasaki H，Nagai K，et al.Influence of cyclosporin on steroidinduced cataracts after renal transplantation.Jpn J Ophthalmol，2003，47:254-259.

5 陳銀，蔡江懷.超聲乳化白內障吸除術治療慢性腎功能衰竭并發白內障的臨床研究.中華眼科雜志，2001，37:332-334.

6 李由，趙立全，魏銳利，等.腎移植術后白內障的成因分析和手術治療.上海醫學，2005，28:779-782.

7 Jobling AI，Augusteyn RC.What causes steroid cataracts?A review of steroid-induced posterior subcapsular cataracts.Clin Exp Optom，2002，85:61-75.

R 776.1

A

1002-7386(2011)09-1341-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2011．09．030

100050 首都醫科大學附屬北京友誼醫院眼科(羅麗華、王艷玲、李娜、于書靜)，泌尿外科(豐瑯)

王艷玲，100050 首都醫科大學附屬北京友誼醫院眼科;E-mail:wangyanling999@sina.com

2011-01-26)

·論著·